ALL抗癌巩固性新药博纳吐单抗临床数据惊艳 客观缓解率达80%

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是发生在骨髓造血系统的恶性肿瘤，最常发生于儿童，成人发病率相对较低。近年来，新诊断的ALL完全缓解率达 85%～90%，长期生存率在30%～50%之间。而复发难治性 ALL 预后仍然不佳，5年生存率约为10%，总生存期（overall survival，OS）为2～6个月，其中单药治疗的完全缓解率仅在5%～12%。不同人群中 ALL 的预后差距大，儿童预后良好，而复发难治性ALL预后不良。因此，新的药物急待探寻。

在此大背景下，博纳吐单抗（blinatumomab）应运而生。多项临床试验结果显示博纳吐单抗在复发难治性急性B淋巴细胞白血病（B cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）中有较好的疗效，且耐受性良好，目前已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于复发难治性和微小残留病（minimal residual disease，MRD）阳性的B-ALL治疗。本文主要围绕博纳吐单抗的临床试验、不良反应等方面的最新研究进展进行介绍。

一、博纳吐单抗的结构及其作用机制

博纳吐单抗是利用DNA重组技术将抗CD19和抗CD3单克隆抗体的单链可变区通过一段非免疫原性的接头序列融合构成，可连接 CD19+恶性B淋巴细胞与CD3+T淋巴细胞，介导T细胞对肿瘤细胞的溶解，相对分子质量为55 kD（图1）。博纳吐单抗可用于治疗急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤。

（图1 博纳吐单抗结构）

体外活性研究结果表明，博纳吐单抗可特异性结合CD3+T淋巴细胞和CD19+B淋巴细胞，介导T细胞对淋巴瘤细胞发挥高水平的细胞毒作用。不同药物浓度的博纳吐单抗与CD8+T细胞和CD4+T细胞分别共孵育，结果显示CD8+T细胞对靶细胞具有溶解作用，甚至在极低的药物浓度下，未刺激的T细胞对肿瘤细胞也能产生极强的细胞毒性。激活后的T细胞会表达CD69 和CD25，分泌炎性细胞因子 ( 如 IFN-γ、TNFα、IL-2、IL-6和IL-10) 并进行增殖(图2) 。

（图2 博纳吐单抗的作用机制）

二、博纳吐单抗的临床应用及其有效性

近年来关于博纳吐单抗治疗复发难治性B-ALL的临床研究及疗效总结，见表1。博纳吐单抗治疗初治B-ALL的临床研究及疗效总结，见表2。

1.博纳吐单抗治疗复发难治性ALL

1.1 Ph阴性复发难治性ALL

1.1.1 单药治疗

一项早期Ⅱ期博纳吐单抗治疗成人费城染色体（Philadelphia chromosome，Ph）阴性复发难治性ALL的研究结果显示36例患者治疗2个周期后，25例（69%）患者获得完全缓解（complete response，CR）或部分血液学缓解（CR with partial hematologic recovery，CRh），其中22例（88%）患者MRD阴性。无复发生存期（relapse-free survival，RFS）为6.7个月，OS为9.8个月，6例患者产生3级及以上中枢神经系统毒性，2例患者产生4级细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）。该试验初步验证了博纳吐单抗在ALL中的安全性及有效性。

另一项大型多中心Ⅱ期试验（MT103-211）共招募189例Ph阴性复发难治ALL患者。治疗2个周期后，有43% 患者达到CR/CRh（33% CR，10% CRh）。中位随访8.9个月时，中位RFS（median RFS，m RFS）为 5.9 个月，中位OS（median OS，mOS）为6.1个月。在获得 CR/CRh 的81例患者中，其中32例进行自体造血干细胞移植（Autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）。中枢神经系统毒性不良反应的发生率为12%，CRS的发生率为2%。与传统挽救性化疗5.4%的长期生存率相比，博纳吐单抗可以达到12.4%。此项试验于2014年推动美国FDA加速批准博纳吐单抗用于Ph阴性的复发难治性B-ALL的治疗。

由于博纳吐单抗展现出较传统化疗的优越性，一项多机构、开放性Ⅲ期临床试验证实博纳吐单抗比常规化疗更有效。该试验将患者以2∶1比例随机分成试验组和化疗组，267例患者采用 blinatumomab 方案治疗，109例患者接受常规二线化疗。博纳吐单抗组的中位mOS更长（7.7个月vs. 4.0个月，P=0.01），生存率更高（34% vs. 16%，P<0.001），3级及以上中枢神经系统毒性发生率分别为9.4% 和8.3%，3级CRS发生率分别为4.9% 和0。该结果显现博纳吐单抗较化疗疗效更佳，不良反应发生率更低，2017年美国食品药品管理局（FDA）由此正式批准博纳吐单抗单药用于复发难治性B-ALL的治疗。

1.1.2 联合用药

近年来，如酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）、CD20单克隆抗体、CD22单克隆抗体、嵌合抗原受体T细胞免疫疗法等新治疗方式的出现，为ALL多药、多治疗形式联合开辟了新的道路，有学者尝试博纳吐单抗联合细胞毒药物或其他靶向药物治疗复发难治性ALL可取得更大效益。

奥英妥珠单抗是一种抗体药物偶联物（antibody-drug conjugate，ADC），相比于传统化疗，奥英妥珠单抗联合化疗可以有效提高ALL的缓解率。但长期应用奥英妥珠单抗有致静脉闭塞性病的风险。一项mini-hyper-CVD（小剂量CVAD方案，不包括阿霉素）+奥英妥珠单抗联合博纳吐单抗治疗复发难治性Ph阴性ALL的研究中，联合博纳吐单抗可通过减少或分次间隔使用奥英妥珠单抗来降低静脉闭塞性病的发生率（15% vs. 5%）同时提高患者生存率，2年CR为52%，OS为39%。从该试验长期随访数据来看，3年完全缓解/完全缓解伴不完全血液学恢复（complete response with incomplete hematologic recovery， CRi）为 92%，OS为42%，无论短期还是长期均取得较好的生存数据。

1.2 Ph阳性复发难治性ALL

1.2.1 单药治疗

Ph阳性提示预后不良，与Ph阴性的患者相比，Ph阳性患者的无事件生存期（event-free survival，EFS）和OS显著降低。一项Ⅱ期多中心研究评估了博纳吐单抗治疗Ph阳性的复发难治性ALL的有效性，纳入45例既往接受过TKI治疗失败患者，36% 患者达到CR或CRh，其中88% 患者MRD阴性，mRFS 为6.7个月，mOS为7.1个月，该试验的结果推动了美国FDA在2017年7月批准博纳吐单抗用于复发难治性Ph阳性ALL的治疗。

1.2.2 联合用药

TKI的作用机制与BCR-ABL1突变有关，而博纳吐单抗作为CD3和CD19的双特异性抗体，其作用机制与TKI不同。TKI在复发难治性Ph阳性ALL中具有较好的疗效，将TKI联合博纳吐单抗或可改变复发难治性Ph阳性ALL的治疗方式。Ph阳性的ALL治疗目标不仅是达到完全缓解，而是达到分子生物学缓解。基于此，一项博纳吐单抗主要联合普纳替尼治疗复发难治性Ph阳性ALL的试验证明了其有效性及安全性，该方案分子生物学缓解率可达75%。一项研究进一步证实博纳吐单抗联合TKI是Ph阳性ALL患者达到或维持分子生物学缓解的一种安全有效的巩固治疗方案。未来比较博纳吐单抗联合TKI方案与博纳吐单抗联合常规化疗方案在治疗Ph阳性的ALL中的优劣，仍需要进一步临床试验的验证。

（表1）

2. 博纳吐单抗治疗初始ALL

2.1 诱导治疗

鉴于博纳吐单抗在治疗复发难治性ALL方面显示出的优势，有研究尝试将博纳吐单抗用于治疗初治ALL。为进一步改善初治ALL年轻患者的预后，将Hyper CVAD序贯联合博纳吐单抗，即Hyper-CVAD方案治疗4个周期后博纳吐单抗诱导治疗4个周期，并采用POMP方案维持12个周期（3个周期POMP后1个周期博纳吐单抗循环交替进行）。该试验允许具有早期高复发风险的患者化疗2个周期后提前使用博纳吐单抗。纳入的27例患者中，完全缓解率和MRD清除率分别为100% 和 96%，1年后RFS和OS分别为76% 和 89%。 据SWOGS1318试验公布的结果来看，初治老年ALL患者采用博纳吐单抗联合POMP方案，1 个周期后CR/CRi可达到66%， 92% 患者可以消除MRD。

2.2 MRD清除

2.2.1 单药治疗

MRD阳性是预测疾病复发的重要标志。经过诱导巩固治疗达到CR的成人ALL患者中，有30%～50%患者仍有MRD阳性。MRD无法通过传统细胞学检测出病灶，仅能依靠更敏感的检测技术如流式细胞学、PCR检查等。早期的几项临床试验表明博纳吐单抗有致中枢神经系统毒性以及CRS等不良反应的可能，而上述不良反应或与高肿瘤负荷相关。将博纳吐单抗用于MRD阳性患者或可减少不良反应的发生。现已有几项临床试验评估博纳吐单抗在MRD阳性ALL中的疗效。一组公布的数据中，无论Ph阳性或阴性，使用1个周期博纳吐单抗后，80% 患者可取得MRD缓解，1年RFS为78%。3级及以上中枢神经系统毒性发生率为19%，CRS发生率为0，这与之博纳吐单抗在低肿瘤负荷疾病中不良反应发生率低的假设相一致。此项试验加速美国FDA批准博纳吐单抗用于MRD阳性的B-ALL治疗。然而上述临床研究均属于小样本量研究，更具规模性及权威性的临床试验亟需开展。

2.2.2 联合用药

目前，关于博纳吐单抗是否有必要联合TKI治疗MRD阳性ALL尚无明确定论。一项临床试验将博纳吐单抗联合TKI作为巩固治疗方案，以期减少传统化疗联合TKI的不良反应。该试验纳入 11 例 Ph 阳性的B-ALL 患者接受TKI 联合博纳吐单抗巩固治疗方案，治疗1个周期后，9例MRD阳性的患者中有8例（89%）转为阴性，2例MRD阴性的患者仍然保持分子生物学缓解，且未观察到3级以上不良事件。这项研究表明博纳吐单抗联合TKI是达到或者维持分子生物学缓解的一种安全有效的巩固治疗。

（表2）

三、博纳吐单抗的主要不良反应及安全性

博纳吐单抗最常发生（发生率>10%）的用药相关不良事件（treatment emergent adverse event， TEAE）有发热（62%）、头痛（32%）、水肿（32%）、发热性中性粒细胞减少（25%）、恶心（25%）、低钾血症（23%）、皮疹（21%）、便秘（20%）、震颤（20%）和腹泻（20%）等。

有报道表明博纳吐单抗可导致短暂但稳定地促炎性细胞因子产生，或可触发吞噬淋巴细胞组织细胞增生症/细胞因子释放综合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis/macrophage activation syndrome，HLH/MAS）。一项小型研究中，感染的发生率有70%，最常见的分别为下呼吸道、胃肠道、菌血症。另有关于博纳吐单抗引起H1N1流感病毒相关的非典型肺炎的报道。总的来说，不良反应是可控而短暂的，尽管可以发生可逆的中枢神经系统事件和CRS，博纳吐单抗仍具有良好的安全性。

四、博纳吐单抗目前上市情况及医保价格相关政策

据了解，博纳吐单抗目前还没有在中国上市，患者无法在国内药房购买该药物。博纳吐单抗不在医疗保险目录中，购买的病人不能享受医疗保险。博纳吐单抗在国外的价格约为9000元人民币。由于汇率的浮动性，如果患者想了解博纳吐单抗的具体价格，或者想获取海外该药物，可以咨询可靠的海外医疗服务机构（如：医伴旅）。

五、总结与未来展望

随着免疫治疗日益成为肿瘤治疗的热点，以及TKI、利妥昔单抗、奥英妥珠单抗、博纳吐单抗和CART等新治疗相继出现，近年来ALL的治疗取得了突破性进展，然而挑战依然存在。博纳吐单抗在治疗无论Ph阳性还是阴性的复发难治性ALL、MRD阳性ALL中均取得较好的疗效，且耐受性良好。获得完全缓解且MRD阳性的患者应用博纳吐单抗后，80%可达到MRD水平缓解。

博纳吐单抗用于初治ALL仍然存在诸多问题亟需解决，目前关于探寻博纳吐单抗+TKI+奥英妥珠单抗的最佳联合剂量及用药方式的临床研究正在开展中。从真实世界中应用博纳吐单抗的研究结果来看，其疗效性、安全性与临床研究中的结果大致相当，未来亟需更多的临床使用数据评价博纳吐单抗的疗效。博纳吐单抗同样也面临着耐药的问题，具体的机制仍未明确，有研究指出或与靶抗原缺失有关，也有研究表明可能与CD19基因可变剪接，形成无免疫活性的CD19有关，博纳吐单抗联合免疫检查点抑制剂或许能减少耐药的发生。目前，相关的临床试验也正在进行中，如NCT02879695、NCT03160079、NCT-03512405和NCT03605589等。

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