愈见未来：乳腺癌——乳房重建临床研究和实践进展

对于大多数乳腺癌患者来说，乳房重建获益良多。同时，在乳腺癌相关的乳房重建临床研究当中，研究工作以及研究成果也越来越凸显，研究终点也更多的关注患者的报告结局。

乳房重建的发展经历了比较漫长的过程，但总体来说，当代的乳房重建技术在过去的几十年里得以迅速发展。中国开展相关技术要比国外落后十几年，但是目前来看，尤其是最近的五六年里，很多的相关技术已经非常完备，很多的乳腺中心已经具备了开展不同层级乳房重建手术的能力。当然，我们也需要推进一些专科培训。整体的乳房重建规模，覆盖面也已经越来越广。在两三年前，全乳切除术后乳房重建比例达到10%左右。

在一项单中心、前瞻性队列研究中，与常规保乳相比，接受保乳整形的患者对乳房的满意程度显著提高，对从外科医生处获取信息的满意度也更高。目前，植入重建是乳房重建应用最广泛的一种手术方式。相较于延期乳房重建，植入物乳房重建在即刻乳房重建中占比更高（83.2% vs 60.0%）。在近5年之内，补片辅助植入物乳房重建的使用也越来越广泛。

现在，也开始实施胸肌前与胸肌后假体乳房重建的手术方式。在胸肌前与胸肌后假体乳房重建的系统综述与荟萃分析中，结果显示：各类总体并发症无统计学差异；胸肌前重建手术后，使用TE（瞬时弹性成像）的病人NAC（神经链调整术）和乳房皮瓣坏死的风险较低，使用假体的患者包囊挛缩发生率较低；胸肌前重建者BREAST- Q得分较高，术后疼痛减轻，对肿瘤安全性无不利影响。

在参与问卷调查的110家医疗机构中，已有96家医院开展乳房重建手术。自体皮瓣的乳房重建占所有乳房重建的34.3%，其中背阔肌皮瓣是一个主力皮瓣，在自体皮瓣重建中占据重要比例。为了能够提供更大范围的组织覆盖，或在延期重建中需要提供更大的组织容量，这些皮瓣需要有很好的血供，所以联体双侧血管蒂腹壁下动脉穿支皮瓣是一个不错的选择。

2007年8月—2017年2月，对41例乳腺癌患者行改良根治术即刻或二期应用游离联体双侧血管蒂DIEP行乳房重建，22例为即刻乳房再造，19例为二期乳房再造。共切取移植41例游离联体双侧血管蒂DIEP（包括12例外侧支型、9例内侧支型和20例内、外侧型），所有皮瓣均一期顺利成活，无边缘坏死或发生感染，再造乳房外形质地良好。中位随访15.8个月，未见肿瘤复发，腹部供区仅遗留线形疤痕，腹壁功能无明显受限，腹直肌肌力5级。

当患有上肢淋巴水肿的患者在做延期重建手术的时候，也可以考虑把腹股沟前组的一些淋巴结在塑形时放置在腋窝，在术后观察到上肢淋巴水肿在不同程度上有所减轻。

2014年—2016年，单中心纳入10例乳腺癌根治术后并发上肢淋巴水肿的患者，随访6~28个月，患者均无复发，未见丹毒等皮肤感染症状。腹部供区仅遗留线形疤痕，腹部功能无明显受损，未见相关并发症。9例患者上肢淋巴水肿症状得到不同程度上的缓解，2例患者的神经痛得到缓解。采用携带髂骨沟淋巴组织瓣的游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植可以同时再造乳房并治疗上肢淋巴水肿，值得临床推广。

现在，游离皮瓣应用较多，越来越多的患者选择内乳血管作为受区血管，因为这个部位吻合很方便，内乳近心脏，它提供的负压吸引很好，所以静脉输血发生危险的机会也会更少。

在2006年—2017年FUSCC单中心215例患者的DIEP乳房重建中，选择腋窝作为供区血管在即刻乳房重建、ALND（腋淋巴结清扫术）中更多见；MV作为供区血管的病例中，62%采用保留肋骨的技术；保留肋骨与患者身高、肋间隙的宽度有关，与BM（骨髓造血功能）和放疗史无关。研究发现，第二或第三肋间，一般来说，1.5至2公分的间隙就能够完成非常好的游离皮瓣的血管吻合。

乳房重建以后需要做一些改型手术，因为大部分的乳房重建不可能一步到位，特别是延期重建的时候，或是植入物需要两步法的时候。改型手术包含了乳头重建、脂肪移植、对称性手术，28%的患者需要同时开展2种改型手术，20%的患者则需要3种。

如果联合乳头重建、下皱褶重建、脂肪移植，做这些改型手术的患者最终术后的美观度、乳房的满意度会更好。

2017年—2018年，在中国医学科学院整形外科医院的32例自体脂肪移植乳房重建患者中，19例患者使用星状皮瓣结合乳房真皮脂肪瓣法再造乳头，联合IMF抽吸成型术同期进行下皱褶重建，12例患者单纯行自体脂肪移植乳房再造术，未行乳头及乳房下皱褶再造。研究结果显示，研究组评价非常满意的患者比率显著高于对照组，星状皮瓣结合乳房真皮脂肪瓣联合IMF重建术，设计方法简便、术中易于操作、术后美观度好、可显著提高患者满意度。

自体脂肪移植手术的研究进展

自体脂肪移植在即刻乳房重建的研究中，无明确证据表明脂肪移植会增加乳房癌术后肿瘤的复发，仍需要更多的研究来证明该项技术的肿瘤安全性。

2015年—2017年，在乳腺癌根治术后自体脂肪移植乳房再造的49例患者中，离心法自体脂肪移植乳房再造术后脂肪坏死结节发生率高于静置法。放疗导致乳房自体脂肪移植乳房再造术后脂肪坏死发生率升高。

组织扩张后假体置入同期脂肪移植乳房再造术，最终可以使乳房的轮廓更自然。

对于全乳切除术后已接受过放疗的患者，50%的医院认为自体组织乳房重建是首选的延期重建方式，48%的患者选择植入物重建，2%的患者选择脂肪移植。关于放疗对重建手术难度的影响，大部分医院认为这种影响只是轻度或中度的。对于明确需要接受术后辅助放疗的患者，近一半的医院会建议病人放弃即刻重建而选择延期重建。关于重建手术的时机，选择延期或延期-即刻重建。就放疗和延期重建手术的时间间隔而言，大多数认为6至12个月最合适。几乎所有的受访医院都认为放疗会对重建乳房的美观度产生影响，但这种影响只是轻度或中度的。

放疗对自体皮瓣乳房重建的影响

2001年—2014年，天津肿瘤医院乳腺中心对腹部皮瓣乳房重建的患者（n=360）进行了研究，结果显示，放疗可增加术后皮瓣脂肪坏死、再次手术、皮瓣挛缩及远期并发症的风险；即刻重建后放疗会加重脂肪坏死的严重程度；放疗并未对乳房美观度和患者心理满意度造成过度的负面影响。因此，放疗在自体皮瓣的病人当中，总体来说，放疗的耐受性是不错的。

国外也有一些相关研究认为，新辅助治疗后即刻乳房重建是安全的。关于新辅助治疗后即刻乳房重建的相关并发症研究也显示自体皮瓣相对更安全。假体的失败率比非即刻重建患者的失败率更高。

在很多相关的临床研究文章中，越来越多的研究人员将Breast-Q作为乳房重建手术以及相关辅助治疗对该手术的影响的主要临床研究终点。Breast-Q共有5个模块，包括重建术前、重建术后、保乳治疗术前、保乳治疗术后、期望量表。

在乳腺癌术后即刻乳房重建术患者满意度的多中心比较中，不同的重建方法不影响患者满意度；放疗会影响总体满意度和美学满意度；保留NAC患者的审美满意度明显高于不保留NAC的患者。

目前，我们国内也在开展很多的前瞻性的随机对照的围绕乳房重建的临床研究。

假体乳房重建中即刻与分步植入联合TiLOOP的多中心前瞻性随机对照研究CBCSG-040。该研究已经停止招募，目前正在对患者进行随访。该研究的主要终点为围手术期总体并发症，次要终点为术后一年生活质量、乳房外形满意度、重建乳房美观度评分、再次手术类型。该研究的假设为钛网联合植入物一步法不劣于传统两步法。

国产ADM和TiLOOP Bra补片乳房重建对比研究也已完成招募。这是一项多中心、前瞻性、非劣效性研究，入组主要标准为：年龄18—60岁；单侧乳腺癌，TNM分期0/I/II；拟行SSM/NSM+IBBR；BMI:18.5-29.9kg/m2；近一个月无吸烟史。主要有效性评价为乳房重建修复成功率，次要有效评价为Breast -Q评分变化、手感评价、乳房重建美学效果评价。安全性评价为：严重并发症发生率、不良事件发生率、严重不良事件发生率、器械性能评价、器械缺陷发生率。研究假设为国产ADM用于IBBR不劣于TiLOOP。

在牛心包膜和TiLOOP Bra补片用于即刻植入物重建的研究中，主要入组标准为：年龄18—65岁、临床I-II期、拟行SSM/NSM+IBBR至少4周以上无吸烟史。主要终点为术后1年内并发症发生率，次要终点为患者满意度Breast-Q评分、重建乳房的美容结局、重建乳房术修复率、健康经济-住院费用。

在中国乳房重建患者术中预防性抗生素的应用研究中，主要入组标准为：乳房根治术后拟行植入物重建；KPS＞70；无严重血液系统、心血管疾病，无免疫系统和严重肝肾功能障碍。主要终点为轻重度术区感染，次要终点为皮瓣坏死、血肿、患者满意度Breast-Q评分。

我国乳腺癌术后乳房重建临床研究展望

乳房重建的选择可以个性化，但是不能作为忽视临床研究的借口；

乳腺癌术后乳房重建大有可为；

聚焦重建新技术、新材料、新时序；

关注乳房重建和乳腺癌综合治疗的关系；

应用患者报告结局作为研究终点指标；

切实回应临床热点问题，提出高水平循证医学证据；

CBCS/CSBS乳房肿瘤整形和乳房重建专家共识更新。