新指南指导肾脏疾病患者的糖尿病管理

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定了一项新指南，旨在解决慢性肾病（CKD）患者的糖尿病管理相关问题，该指南刚刚以概要形式发表在《内科医学年鉴》上。

完整的指南包括临床医生护理糖尿病和CKD患者的12条建议和48个实践点，上个月发表在了《国际肾脏期刊》和KDIGO网站上。

超过40%的糖尿病患者会发展CKD，其中相当一部分患者会出现肾功能衰竭，需要透析或移植。这是KDIGO首次制定解决该共病的指南。

第一作者Sankar D. Navaneethan医学博士说，新指南针对的是管理糖尿病和CKD患者的初级护理和非肾脏学专家医生。

RAS抑制剂的使用、戒烟、血糖指标

“综合护理”中，新指南建议使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂——肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂治疗患有糖尿病、高血压和蛋白尿（白蛋白-肌酐比值>30 mg/g）的病人。

这些药物应滴定到批准的最高耐受剂量，并在开始用药或改变剂量后2-4周内密切监测血清钾和血清肌酐水平。

新指南指导临床医生进行该监测，并指导其在病人亚组中使用RAS阻断剂、使用替代药物和减轻不良反应。

患有糖尿病和CKD的吸烟患者应被建议戒烟。

新指南建议使用A1c来监测未接受透析的糖尿病和CKD患者的血糖控制。

然而，当eGFR低于30ml/min/1.73m2时，由于红细胞寿命缩短，A1c水平往往较低，进行解读时应将其考虑在内。动态血糖监测（CGM）可以作为一种替代方法，因为它不受CKD的影响。

血糖指标应根据低血糖风险进行个体化，A1c为6.5%-8.0%，CGM读数为70-180mg/dL。

SGLT2抑制剂、二甲双胍、GLP-1激动剂

新指南还建议使用二甲双胍和SGLT2抑制剂来治疗患有2型糖尿病、CKD、以及eGFR≥30 mL/min/1.73m2的患者。

对于那些没有达到血糖指标或不能服用这些药物的人，可以使用长效胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

SGLT2抑制剂卡格列净（canagliflozin）的临床试验数据支持其在CKD患者中的应用，可以减轻不良反应。去年，美国食品和药物管理局（FDA）根据CREDENCE试验批准了其用于减缓糖尿病性肾病的进展。

Navaneethan博士指出，DAPA-CKD试验的结果表明，另一种SGLT2抑制剂达格列净（dapagliflozin）降低CKD的效果在撰写该指南时还不可用，最近的试验也没有显示新型盐皮质激素受体拮抗剂finerenone对糖尿病性CKD的益处。

新指南的专家组认为，没有足够的证据表明除胰岛素外，有其他降糖剂可以用于患有1型糖尿病和CKD的患者。

生活方式干预：饮食蛋白质、钠和体力活动

糖尿病和CKD患者的大多数饮食指南与普通人群相同，包括建议多吃蔬菜、水果、全谷类、纤维、豆类、植物性蛋白质、不饱和脂肪和坚果，而少吃加工过的肉类、精制碳水化合物和甜味饮料。

然而，该指南详细说明了两个关键的不同领域，一个是蛋白质摄入，另一个是钠。

尽管过去有人建议CKD患者应降低蛋白质摄入量，但临床试验证据并未表明限制蛋白质摄入可以减少肾小球过度滤过或延缓肾脏疾病进展。

因此，对于没有接受透析的糖尿病和CKD患者，也建议使用与普通人群相同的水平（0.8g/kg/天）。

接受透析的患者可以将每日蛋白质摄入量增加到1.0-1.2g/kg/天，以抵消分解代谢和负氮失衡。

因为肾功能下降与钠潴留有关，而钠潴留会增加心血管风险，因此钠应限制在2g/天以下（或每天少于90mmol或5g氯化钠）。

专家组还建议进行中等强度的体力活动，每周至少150分钟或直到可容忍的程度。

Navaneethan博士评论说：“我们想强调生活方式的重要性。这是你想要建立的基础。你可以不做其他所有的东西——锻炼、节食、减肥——仅吃药，但仅仅吃药远不及好的生活方式有效。”

自我管理教育，团队护理

新指南的最后一节建议糖尿病和CKD患者接受结构化的自我管理教育项目，“政策制定者和机构决策者实施以团队为基础的综合护理，聚焦风险评估和病患授权，为糖尿病和CKD患者提供全面护理。”

尽管对糖尿病和CKD患者采取这些措施的数据有限，“工作组相信，博识的患者会选择自我管理作为基石，跟任何慢性病护理模式一样；因此，工作组高度重视糖尿病和CKD患者自我管理教育项目的潜在益处。”

关于团队护理，“尽管缺乏直接证据，但工作组判断，对糖尿病和CKD患者进行多学科综合护理将是一项不错的投资。”

Navaneethan博士说，该指南很可能在未来1至2年后更新。

参考文献： https://www.medscape.com/viewarticle/940631#vp_1