核心给药总则

1.特立妥单抗采用梯度递增给药方案(2次递增剂量+首次治疗剂量)，所有递增剂量阶段给药前，均需提前使用预处理药物，降低细胞因子释放综合征(CRS)风险。

2.为防范CRS及免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)，完成两次递增剂量给药后，患者需住院观察48小时；首次治疗剂量给药后48小时内，患者需就近医疗机构监测、每日随访。

3.所有给药方案均持续至患者疾病进展或出现不可耐受的毒性反应为止，特立妥单抗不推荐常规减量，仅可根据不良反应延迟给药、暂停用药或永久停药。

推荐给药方案

(一)联合用药方案(联合达雷妥尤单抗/透明质酸酶-fihj)

梯度递增阶段

1.第1天：递增剂量1，0.06mg/kg，需在达雷妥尤单抗给药20小时及以上使用。

2.第3天：递增剂量2，0.3mg/kg，与递增剂量1间隔2~4天，出现不良反应时最长可延长至7天，待症状缓解后给药。

3.第7天：首次治疗剂量，1.5mg/kg，与递增剂量2间隔2~4天，不良反应耐受不佳可延长至7天；首次治疗剂量需在达雷妥尤单抗给药3小时后使用。

维持治疗阶段

1.第2~8周：1.5mg/kg，每周1次，两次给药间隔至少5天；后续联合用药需在达雷妥尤单抗给药15分钟后使用。

2.第9~24周：3mg/kg，每2周1次，两次给药间隔至少12天。

3.第25周及以后：3mg/kg，每4周1次，两次给药间隔至少25天。

(二)单药治疗方案

梯度递增阶段

1.第1天：递增剂量1，0.06mg/kg。

2.第4天：递增剂量2，0.3mg/kg，与递增剂量1间隔2~4天，最长可延至7天。

3.第7天：首次治疗剂量，1.5mg/kg，与递增剂量2间隔2~4天，最长可延至7天。

维持治疗阶段

1.首次治疗剂量后，常规维持：1.5mg/kg，每周1次。

2.疗效达标调整：患者持续达到完全缓解及以上疗效满6个月，可调整为1.5mg/kg，每2周1次。

预处理用药方案(防止CRS)

仅针对梯度递增阶段(两次递增剂量、首次治疗剂量)，给药前1~3小时使用，后续延迟复药、既往用药出现CRS的患者，复用时需再次预处理：

1.糖皮质激素：地塞米松16mg(口服/静脉给药)。

2.H1受体拮抗剂：苯海拉明50mg(口服/静脉给药，等效剂量均可)。

3.退热药物：对乙酰氨基酚650~1000mg(口服/静脉给药)。

4.辅助预防：治疗前可启动抗病毒预防方案，预防带状疱疹复发。

延迟给药后重启用药规范

1.延迟前为【递增剂量1】：停药超7天，重新从递增剂量1(0.06mg/kg)开始全程梯度给药，需预处理。

2.延迟前为【递增剂量2】：停药8~28天，重复递增剂量2继续给药；停药超28天，重启全程梯度给药。

3.延迟前为【每周1.5mg/kg维持剂量】：停药≤28天，维持原方案；停药29~56天，从递增剂量2重启；停药超56天，重启全程梯度给药。

4.延迟前为【每2周/4周3mg/kg维持剂量】：停药≤63天，维持原方案；停药64~112天，从递增剂量2重启；停药超112天，重启全程梯度给药。

5.因不良反应停药超28天，需充分评估获益风险后再决定是否重启用药。

不良反应分级处置规范

(一)细胞因子释放综合征(CRS)处置

1级：体温≥38℃，无其他严重症状，暂停用药，直至症状完全消退。

2级：发热+补液可纠正的低血压/低流量吸氧(≤6L/min)，暂停用药；下次给药前必须预处理，给药后持续监测48小时，建议就近就医观察。

3级：发热+需单用升压药纠正的低血压/高流量吸氧(＞6L/min)；首次发作且持续＜48小时，暂停用药、对症支持治疗，下次给药预处理并住院监测48小时；反复发作或持续≥48小时，永久停药。

4级：发热+需多种升压药/机械通气支持，直接永久停药，给予重症对症支持治疗。

(二)普通神经毒性(非ICANS)处置

1级：暂停用药，直至症状消退或稳定。

2级、首次3级：暂停用药，对症支持，直至症状改善至1级及以下。

复发性3级、4级：永久停药，启动重症支持治疗。

(三)ICANS(免疫效应细胞相关神经毒性综合征)处置

1级：ICE评分7~9分，可自主苏醒，暂停用药；神经内科评估，可预防性使用非镇静抗癫痫药物。

2级：ICE评分3~6分，声音刺激可苏醒，暂停用药；地塞米松10mg每6小时静脉给药，症状降至1级后逐渐减量；给药后监测48小时。

首次3级：ICE评分0~2分、触觉刺激可苏醒、短暂癫痫或轻度颅内高压，暂停用药；足量地塞米松治疗，重症监护监测，下次给药后住院观察48小时。

复发性3级、4级：昏迷、难治性癫痫、严重脑水肿、肢体瘫痪等，永久停药；持续大剂量激素治疗(地塞米松或甲泼尼龙1000mg/日)，重症支持、癫痫预防。

(四)感染、血液毒性及其他不良反应处置

感染：梯度给药阶段出现活动性感染，直接暂停用药；维持阶段3级感染，停药至症状改善；4级感染考虑永久停药。

血液毒性：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L、发热性中性粒细胞减少、血红蛋白＜8g/dL，停药至指标恢复正常；单药治疗血小板＜25000/μL或伴出血、联合治疗血小板＜50000/μL，停药至血小板达标且无出血。

其他非血液毒性：3级不良反应停药至症状缓解；4级不良反应优先考虑永久停药。

药品配制与给药操作规范

(一)药品规格与适配剂量

1.低浓度制剂(30mg/3mL，10mg/mL)：仅用于两次梯度递增剂量(0.06mg/kg、0.3mg/kg)，适配35~160kg所有体重患者，单次给药仅需1~2支。

2.高浓度制剂(153mg/1.7mL，90mg/mL)：仅用于治疗维持剂量(1.5mg/kg、3mg/kg)，根据患者体重匹配1~4支制剂。

3.严禁混合不同浓度制剂配制同一剂量。

(二)配制流程

1.冷藏药品(2~8℃)取出后，室温(15~30℃)静置复温至少15分钟，禁止加热、水浴等人工升温。

2.轻柔颠倒混匀药液10秒，禁止剧烈摇晃。

3.无菌操作抽取药液，单针筒药液体积≤2mL，超量需均分多针筒给药。

4.适配耗材为不锈钢注射针、聚丙烯/聚碳酸酯注射器。

(三)注射操作要求

1.首选注射部位为腹部皮下；备选部位为大腿皮下。

2.多部位注射时，针点间距≥2cm。

3.避开纹身、疤痕、红肿、破损、硬结皮肤区域。

储存与废弃规范

1.未开封药品：长期2~8℃冷藏保存。

2.配制后药液：可2~8℃冷藏或室温存放，最长保存时长≤20小时，超时必须丢弃。

3.剩余药液、废弃耗材严格遵循当地医疗废物规范处置。

患者在使用过程中应严格遵医嘱，密切关注耐受情况和不良反应，并定期复查。如有疑问或出现不适，应及时咨询医生或药师。