指南推荐|关于肺动脉高压，你应该知道这些！

引言：近年来，肺动脉高压领域诊断及治疗策略不断更新，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，制订了《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》。本文对此指南进行解读，以期加强患者对肺动脉高压的了解，提高患者依从性。

什么是肺动脉高压？

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。

临床上将 PH分为 5大类（表 1）：（1）动脉性 PH（pulmonary arterial hypertension，PAH）；（2）左心疾病所致PH；（3）肺部疾病和（或）低氧所致PH；（4）慢性血栓栓塞性 PH（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致PH；（5）未明和（或）多因素所致PH。本文首先就第一大类动脉性PH进行介绍。

表1 肺动脉高压的临床分类

什么是PAH？

PAH是指肺动脉（主要是肺小动脉）病变所引起的肺血管阻力和肺动脉压力升高，而肺动脉楔压（PAWP）正常，其血流动力学定义为肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg，PAWP≤15 mmHg 和肺血管阻力（PVR）>3 WU（1 WU=80 dyn·s·cm-5），主要包括特发性肺动脉高压（IPAH）、遗传性肺动脉高压（HPAH）、药物或毒物相关 PAH以及疾病相关性PAH。

PAH的流行病学

有研究显示华中地区PAH患者年龄较小，大部分患者年龄在14-45岁，年龄中位数为28.2岁，多高发于青年女性，这与美国NIH数据相似。

PAH病理学及临床特征

PAH的病理改变主要累及远端肺小动脉，其特征性表现为：肺动脉内膜增殖伴炎症反应、内皮间质化，甚至发生向心性或偏心性改变，中膜肥厚及持续的收缩、外膜纤维化、基质重塑以及肺小血管周围炎症浸润而导致其增厚、滋养血管屈曲增生形成丛状病变。PAH的临床特征缺乏特异性，主要表现为乏力、呼吸困难、气短、胸闷、胸痛及晕厥。疾病相关的PAH还存在基础疾病的临床表现。

PAH的诊断

在诊断性检查方面，除了心电图、胸部X射线、肺功能和动脉血气分析、超声心动图、核素肺通气/灌注显像、胸部CT、肺动脉造影、心血管磁共振、血液学检查等常规检查，基因检测也十分重要。基因检测有助于PAH家族成员明确其是否携带致病突变基因。携带突变基因但尚无临床表现的PAH家族成员需要进行早期筛查并密切随访。建议筛查的PAH高危人群及相关基因见表2。

表2 建议筛查的动脉性肺动脉高压（PAH）相关基因及高危人群

PAH的治疗措施

对PAH患者关心的治疗措施，本文进行重点解读。PAH的治疗措施包括一般治疗、基础治疗、特异性治疗、靶向药物联合治疗、球囊房间隔造口术、肺移植和心肺联合移植、ICU的管理和右心室的支持治疗。

一般措施推荐意见主要为:（1）PAH患者需在专业医生指导下，在药物治疗的基础上进行运动康复训练。（2）建议育龄期女性PAH患者避孕。（3）PAH患者若要进行择期手术，建议首选局部麻醉或硬膜外麻醉，尽量避免全身麻醉。（4）推荐 PAH 患者进行流感病毒或肺炎疫苗注射以预防感染。（5）推荐给予PAH患者社会心理支持。

在基础治疗方面，建议对IPAH、HPAH 和食欲抑制剂相关PAH患者进行个体化抗凝治疗；推荐对存在右心功能不全、液体潴留的PAH患者进行利尿治疗；不推荐 PAH 患者应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类或伊伐布雷定等药物（除非合并左心疾病，如高血压、冠心病等）；推荐PAH患者进行铁代谢检测，对铁缺乏的PAH患者进行补铁治疗（首选静脉补铁）。

在特异性治疗方面，对于 IPAH、HPAH、DPAH 患者，若急性血管反应试验阳性，推荐使用能够耐受的高剂量钙通道阻滞剂（CCBs），推荐进行密切随访，3~6 个月评价患者功能状态及血流动力学指标；若未进行急性血管反应试验或结果阴性，不建议使用CCBs治疗；内皮素受体拮抗剂（ERA）可以通过干预内皮素途径治疗PAH。其中波生坦是第一个合成的 ERA 类药物，为内皮素受体 A、B 双重拮抗剂，研究表明波生坦治疗组3年存活率高于传统治疗。安立生坦是高选择性内皮素A受体拮抗剂，研究表明安立生坦 5 mg 和 10 mg 两个剂量均能显著改善患者 6分钟不行距离，呈较明显的剂量效应关系。马昔腾坦是新一代双重 ERA，具有更好的组织穿透力和受体亲和力；PDE5 抑制剂可引起血管舒张，并且PDE5抑制剂还有抗增殖的作用。此外还有可溶性鸟苷酸环化酶（soluable guanylate cyclase，sGC）激动剂、前列环素类似物和前列环素受体激动剂。指南推荐PAH 在病情早期（低危或中危）进行靶向药物联合治疗、高危PAH患者靶向药物联合治疗，方案中应包括静脉前列环素类似物。

另将近年来FDA批准用于肺动脉高压治疗的部分药物整理如下：

FDA于2015年批准口服UPTRAVI用于PAH的治疗，以延缓疾病进展并降低住院风险；FDA已批准赛乐西帕（selexipag，Uptravi）静脉注射剂（IV）用于治疗WHO功能II-III级、暂时不能使用口服疗法的成年肺动脉高压（PAH）患者；2015年，FDA批准selexipag ( Uptravi)片剂用于治疗PAH ；2021年肺动脉高压治疗新药，YUTREPIA™吸入粉剂获得FDA暂定批准。

PAH预后

基因突变会影响患者预后，相较于无基因突变的患者，携带BMPR2 突变的IPAH/HPAH患者发病更早，临床表型更严重，预后更差。此外，肺功能测定和动脉血气分析与 PAH 的严重程度相关。IPAH 患者二氧化碳分压值越低，说明过度通气越严重，预后越差，而氧分压和预后无明确相关性。急性血管反应试验可筛选出对CCBs有效的患者。对 IPAH、DPAH 和 HPAH 患者应进行急性血管反应试验，阳性患者预后优于阴性患者。在缺乏靶向药物的传统治疗时代，IPAH自然预后差，中位生存期仅为2.8年。随着靶向药物的应用，IPAH预后明显改善。

本文重点介绍了PAH相关内容，更多类型PH相关内容将在同系列文章中呈现，敬请期待！

参考文献

1.董琳,等.成人肺动脉高压疾病特征的多中心临床研究[J].中华医学志, 2012(16):1087-1090.

2.中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)[J].中华医学杂志,2021,101(01):11-51.

3.杨凯越. 华中地区动脉性肺动脉高压流行病学特征及分类研究[D].武汉科技大学,2018.