肿瘤骨转移让你备受折磨？抗骨转移药物总览看这里

导读：肿瘤骨转移严重影响患者生活质量和预后，让患者备受折磨。所以越来越多的患者期盼抗骨转移的好药出现。目前抗肿瘤骨转移的代表性药物有双磷酸盐类药物、地舒单抗（Denosumab）、卡博替尼等，这些抗骨转移的药物效果和安全性如何？下面一起来看看吧！

骨转移是肿瘤发展过程中最常见的转移形式之一，其中乳腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤和前列腺癌是最容易发生骨转移的肿瘤。因为肺癌的早期症状不典型，在确诊为肺癌时约有70~80％ 的患者已发生远处转移，其中骨转移高达30~40%[1]。最常发生骨转移的部位是承重骨，如脊椎、胸骨和肋骨等。骨转移会严重影响患者的生活质量，甚至影响患者的生存与预后。

1. 骨转移的发生机制

肿瘤组织的细胞具有高度侵袭性，在侵袭过程中，肿瘤细胞就像一粒粒种子，它们会通过各种特异性机制寻找适合种植生长的环境，并最终形成转移灶。正常情况下，骨骼处于生长平衡状态，这是由成骨细胞和破骨细胞之间功能平衡而建立的[2]。因此，肿瘤骨转移可分为成骨型和溶骨型。

大多数肿瘤的骨转移是溶骨型。溶骨性病变的机制如下图所示。肿瘤细胞通过血行性转移到达骨骼后，使骨质形成和吸收的总体速率增加，但以骨质吸收为主，从而导致骨质破坏增加。另一方面，破骨细胞被肿瘤细胞释放的可溶性介质进一步激活，进一步加速骨质吸收，使得储存在骨组织中的多种生长环因子释放入血，肿瘤细胞得以不断增殖。如此往复并形成恶性循环，最终导致骨转移灶形成。

2. 骨转移的药物治疗

2.1 唑来膦酸

治疗骨转移的传统药物是双磷酸盐，如帕米膦酸钠和唑来膦酸。在骨头中有两种细胞，一种叫做成骨细胞，一种叫做破骨细胞。成骨细胞是促进骨头的形成，促进钙盐沉积在骨基质里面，有利于骨头的钙化。而破骨细胞的作用刚好和成骨细胞相反。破骨细胞溶解骨基质中的钙盐，导致骨头中的钙盐流失，这就会导致骨头的硬度下降。而双磷酸盐这种药物其主要机制是通过双磷酸盐在破骨细胞中的蓄积和双磷酸盐在骨吸收过程中的局部释放，抑制破骨细胞的活性，从而诱导破骨细胞凋亡。另一方面双磷酸盐可调节破骨细胞之间的信号传导，进一步抑制骨质破坏的发生。

唑来磷酸是新一代含氮双磷酸盐类药物，其疗效肯定且易于使用。唑来磷酸通常用于临床症状较轻的患者，对不同类型肿瘤所致的骨转移均有良好的疗效。一项唑来磷酸用于预防骨相关事件（SRE）的研究表明[3]，对于乳腺癌、前列腺癌以及肺癌等实体肿瘤发生的骨转移，唑来磷酸具有显著的预防及治理效果。唑来磷酸的副作用包括发热、全身不适和低血钙。因此，唑来磷酸应与钙片、维生素D联合应用，同时注意监测患者肾功能。如果患者出现肾功能受损或耐药，应该更换其他药物。

用量及用法：4mg 静脉注射，每3~4周1次。

2.2 地舒单抗

随着科学家对骨转移机制的深入研究，发现肿瘤骨转移是经RANK-RANKL-OPG通路介导的，抑制该通路能够有效地阻止骨转移的发生。骨转移肿瘤细胞可持续分泌细胞因子和生长因子，刺激成骨细胞等产生和分泌RANKL。RANL是一种跨膜蛋白，其与破骨细胞、破骨细胞前体以及破骨细胞样巨细表面的RANK受体结合能够促进破骨细胞的分化，增加成熟破骨细胞的活性，并延长破骨细胞的生存周期。导致骨质溶解，而溶解的骨质导致骨源性生长因子释放，可进一步促进肿瘤生长，形成恶性循环。而OPG则是RANKL的生理性抑制剂。

地舒单抗（Denosumab）是一种基于OPG和RANK效应模型而研发的RANKL靶向抑制剂，其作用机制是抑制RANK-RANKL-OPG通路。原发性肿瘤骨转移后，骨细胞在肿瘤细胞的驱动下分泌RANKL。异常水平的RANKL促进破骨细胞分化和成熟。破骨细胞溶解骨质，引起大量生长因子释放入血，促进肿瘤细胞增值。地舒单抗能够抑制骨细胞释放RANKL，从而避免靶细胞上RANK受体的激活，终止骨转移发生发展这一恶性循环。

用量及用法：120mg 肌肉或皮下注射，每4周1次。

2.3 卡博替尼

卡博替尼(Cabozantinib)是由美国Exelixis生物制药公司开发的肿瘤靶向药物。卡博替尼的III期临床试验发现，卡博替尼对多种肿瘤骨转移具有非常好的效果。68例乳腺癌、黑色素瘤发生骨转移的患者应用卡博替尼治疗6周后，骨扫描显示59例患者的骨转移病灶部分或完全消失。因此，临床上也逐步应用卡博替尼来治疗肿瘤骨转移。

用量及用法：卡博替尼治疗骨转移的剂量是40mg/日，口服，1日1次。

3. 地舒单抗vs唑来磷酸

3.1 作用机制

地舒单抗可以通过与RANKL结合，从而进行有效方式抑制破骨细胞表面受体RANK及其下游信号通路的激活，抑制破骨细胞增殖，导致破骨细胞主要功能系统受损，甚至凋亡。而双磷酸盐则是直接影响作用于成熟的破骨细胞，通过双磷酸盐的聚集作用导致破骨细胞结构与功能破坏，从而起到抑制骨质吸收与破坏的作用。

3.2 临床效果

一项III期临床试验[4]共纳入1597名肿瘤患者，他们被随机分配每月一次接受120 mg地舒单抗治疗组或4mg的唑来磷酸治疗组。结果表明，地舒单抗组和唑来膦酸组分别在21.4个月和15.4个月发生骨并发症。与唑来膦酸相比，地舒单抗可显著延缓6个月发生骨并发症，并可显著降低15％ 的骨并发症发生率。

3.3安全性

一项纳入14881例骨转移瘤患者的III期临床试验表明，地舒单抗依从性优于唑来膦酸以及其他抗骨转移药物，而且随着时间的推移，这种依从性变得更加明显。地舒单抗也是唯一不需要经肾脏清除、根据肾功能来调整剂量的药物。值得注意的是，在大样本研究中，地舒单抗组的骨坏死发生率并不低于唑来磷酸组，临床上应积极预防。

4.总结

骨转移是肿瘤患者比较常见的并发症，严重影响着患者的生活质量。提高这类患者的生活质量的关键在于加强骨转移的预防和治疗。另外，研究骨转移的分子机制对研发新型抗骨转移药物具有很好的推动作用。目前，许多成熟的细胞、动物模型为研究骨转移机制提供了良好的平台，并可用于测试新型药物。我们期盼更多、更有效的抗骨转移药物问世给该类患者带来新福音！

参考文献
[1] Uka, K. et al. Clinical features and prognosis of patients with extrahepaticmetastases from hepatocellular carcinoma. World J. Gastroenterol. 13, 414–420(2007).
[2] Wang, H. & Chen, L. Tumor microenviroment and hepatocellular carcinomametastasis. J. Gastroenterol. Hepatol. 28, Suppl. S1, 43–48 (2013).
[3] Hanahan, D. & Weinberg, R. A. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell144, 646–674 (2011).
[4] Quail, D. F. & Joyce, J. A. Microenvironmental regulation of tumor progressionand metastasis. Nat. Med. 19, 1423–1437 (2013).

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