肝移植后乙肝防治：专家问答

如果没有有效的预防性治疗，乙型肝炎病毒（HBV）感染患者肝移植后乙肝的复发率高，异体移植失败率和死亡率高。一项回顾性研究发现，在未接受免疫预防的肝移植者中HBV的复发风险高达75％。

过去的二十年中，疾病治疗的研究进展已经彻底改变了HBV感染患者的预后，肝移植已日渐成为常规手术。乙肝免疫球蛋白（HBIg）和核苷类似物显著降低了HBV复发风险：HBIg和拉米夫定和/或阿德福韦联合治疗，HBV感染复发的风险估计为<10％。耐药基因屏障较高的核苷类似物（恩替卡韦和替诺福韦等）与HBIg联合治疗可进一步降低HBV复发风险——至<5％。此外，肝细胞癌已取代肝功能失代偿成为肝移植的主要适应症。

美国加州大学旧金山分校（UCSF）病毒性肝炎中心主任Norah A.Terrault教授在接受采访时讨论了接受肝移植的患者中乙肝HBV感染管理的最新进展和挑战。

问：HBV感染患者肝移植的主要适应症是什么？

Terrault博士：与其他美国其他地区一样，在我们的移植中心，乙肝HBV患者大多数以肝癌为肝移植的主要适应症。另一类进行肝移植的患者是由乙型肝炎和失代偿期肝硬化引起的急性肝衰竭患者。失代偿期肝硬化患者常常患有HBV，并且长时间未得到诊断和治疗。一般来讲，得到适当护理和治疗的乙肝患者出现失代偿期肝硬化的风险较低，因为目前的指南建议患有肝硬化和HBV的患者终生接受抗病毒治疗。预计长期抑制性抗病毒治疗可预防肝硬化和失代偿性肝病的进展。

问：患者肝移植后HBV感染复发的比例有多大？

Terrault博士：目前的预防性治疗方法已有二十多年的历史，肝移植后HBV复发率低于5％。即使大约5％的患者出现再感染，我们也能够控制感染的进展及其对肝脏的损伤，因为我们的抗病毒疗法非常有效。只要患者能够接受抗病毒治疗，HBV复发且移植失败的患者数基本为零。

问：目前推荐哪些预防策略来预防肝移植后HBV复发感染，它们的效果如何？

Terrault博士：各个移植中心的预防性治疗措施有多样性。一方面，一些中心只使用抗病毒药物治疗，如恩替卡韦和替诺福韦。这种方法在亚洲应用最为广泛，亚洲临床医生单独使用抗病毒药物的经验更丰富。在美国和欧洲，我们倾向于使用乙肝免疫球蛋白（HBIg）联合抗病毒药物治疗。HBIg在手术时开始，并在移植后持续一段时间——各中心使用HBIg的持续时间可能会有很大差异——对于某些患者而言，从短短5天到数月或数年不等。由于没有随机对照试验，HBIg使用的最佳持续时间尚不清楚。

因此，基本上所有接受肝移植的乙型肝炎患者均接受核苷（酸）类似物预防性治疗，通常在移植前开始，移植后持续终生，一些患者移植后接受一段时间乙肝免疫球蛋白（HBIg）治疗。

问：在肝移植患者的HBV感染管理中仍存在哪些问题和挑战？

Terrault博士：我认为，其中一个重要问题是，是否所有移植患者都需要预防。有些患者移植前进行抗病毒治疗可能已经清除了体内的HBV。在意大利进行了一项研究，长期接受乙肝免疫球蛋白（HBIg）和抗病毒药物预防性治疗的患者，然后逐步停用HBIg，之后停用抗病毒药物治疗；结果显示，一部分患者可以不使用预防性治疗。这项研究提出了一个问题和挑战：所有肝移植患者都需要终身预防吗？我们可以开发新的诊断工具来确定患者是否真的需要接受预防性治疗？未来，研究哪些患者有复发危险可让某些患者不必进行预防性治疗，或至少在一定时间后停止预防性治疗，而不是让每个患者都接受终身治疗。

目前获批用于治疗慢性乙肝的抗病毒药物（如替诺福韦、替诺福韦二代），可以有效地减缓肝细胞中的乙肝病毒复制，减轻肝损伤程度。从正规医院获取最新乙肝治疗药物（替诺福韦、替诺福韦二代），患者可以咨询医伴旅。

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