托伐普坦片（Tolvaptan）

1、过快纠正血清钠浓度会导致严重的神经系统后遗症：

过快纠正低钠血症的血清浓度（>12mEq/L/24小时）有发生渗透性脱髓鞘综合征的风险，渗透性脱髓鞘可引起构音障碍、缄默症、吞咽困难、嗜睡、情感改变、痉挛性四肢软瘫、癫痫发作、昏迷和死亡。对于严重营养不良、酒精中毒及晚期肝疾病等易发生渗透性脱髓鞘的患者，建议减慢血清钠的纠正速度。在一项托伐普坦起始剂量为15mg、每日1次的剂量递增对照临床试验中，托伐普坦组有7%血清钠<130mEq/L的受试者，在服药后8小时血清钠浓度升高了8mEq/L以上；2%受试者服药后24小时的血清钠浓度升高12mEq/L以上。安慰剂组中，1%血清钠浓度<130mEq/L受试者服药后8小时血清钠浓度升高8mEq/L以上，但没有受试者服药后24小时血清钠浓度升高超过12mEq/L。尽管在这些研究中没有出现渗透性脱髓鞘综合征即相关的神经系统后遗症，但有报告指出血清钠浓度纠正过快会出现政协症状。对于正在服用本品的患者，尤其是服药初期及增加剂量后，应注意观察血清钠浓度和神经系统症状。SIADH或血清钠浓度极低的患者如果过快纠正血清钠浓度则风险更高。对于服用本品血清钠浓度升高过快的患者，需要停止或中断服药，并应考虑给予低渗液体。服用本品的24小时内若限制液体摄入，可能会导致血清钠浓度纠正过快，一般应该避免这种限制。

2、肝损伤：

在长期、高剂量使用托伐普坦的研究中--其所针对的适应症与本说明书中所记载的不同，观察到托伐普坦引起的肝损伤。研究中，3名使用托伐普坦的患者被观察到同时出现临床显著的血清谷丙转氨酶（ALT）升高（大于正常值上限3倍）和血清总胆红素升高（大于正常值上限2倍）。另外，托伐普坦组有4.4%（42/985）的患者被观察到ALT显著升高，而安慰剂组是1.0%（5/484）。绝大多数肝酶异常在开始治疗的18个月内被发现。停止使用托伐普坦后，这些升高的指标大部分逐渐好转。这些发现提示，托伐普坦有可能引起不可逆的、致命的肝损伤。

在托伐普坦的其他研究中--包括用以获得本说明书中适应症的研究，未发现肝损伤的发生高于安慰剂。然而，这些结果并不能够排除按本适应症使用托伐普坦的患者发生累死肝损伤的风险性。

为降低显著或不可逆肝损伤的风险，应该在开始使用托伐普坦之前、使用后18个月内的每月通过血液检查监测肝转移酶和胆红素，在此之后应定期（如每3-6个月）检查。如正在使用托伐普坦的患者报告有疲劳、厌食、上腹不适、小便颜色异常变深或黄疸等可能预示肝损伤或肝损伤恶化的症状，应立即进行肝功能检测。如怀疑发生肝损伤或肝损伤的恶化，应立即停用托伐普坦，并进行适当的治疗和研究起发生的原因。托伐普坦不应再次倍使用在发生肝损伤的患者身上，除非确定肝损伤的发生与使用托伐普坦无关。

3、肝硬化患者的胃肠道出血：

在以低钠血症患者为受试者的临床试验中，伴有肝硬化的患者服用了托伐普坦，托伐普坦组63例收视这种有6例（10%）、53例安慰剂组中有1例（2%）出现了胃肠道出血。对于肝硬化患者，只有判定治疗获益大于风险时才能使用本品。

4、脱水及血容量减少：

服用托伐普坦片后，可出现明显排水利尿作用，一般情况下通过饮水可以削弱其影响。尤其是正在使用利尿剂，或限制液体摄入，可能存在血容量减少的患者，服用分托伐普坦片有发生脱水和体液量减少的可能性，在一项低钠血症患者连续服用托伐普坦或安慰剂的对照临床试验中，脱水的发生率托伐普坦组（607例）为3.3%，安慰剂组为1.5%。对于服用本品后出现医学上明显的血容量减少的体征或症状的患者，应中断或停止服药疗，并应密切关注生命体征、液体平衡以及电解质，提供辅助性治疗。在服用分本品期间，限制液体摄入会增加发生脱水和体液量减少的风险，服用本品的患者应在口渴时持续饮水。

5、高渗盐水的合并应用：

尚无本品和高渗盐水合并应用的经验，不推荐与高渗盐水合并应用。

6、高钾血症或升高血清钾浓度的药物：

服用托伐普坦后，随着随细胞外液量的急剧减少，可能导致血清钾浓度升高。对于正在使用升高血清钾浓度药物的患者或血清钾浓度>mEq/L的患者，服药开始后应监测血清钾浓度。

7、排尿困难：

必须确保排尿量，有部分排尿困难的患者，例如前列腺肥大或者有排尿疾患的患者发生急性尿潴留的风险升高。

8、糖尿病：

血糖浓度升高的糖尿病患者（例如超过300mg/dl）可能出现假性低钠血症。在托伐普坦治疗之前和治疗期间应排出这种情况。

托伐普坦可能引起高血糖。因此，在接受托伐普坦治疗的糖尿病患者应谨慎管理，尤其那些没有得到很好控制的Ⅱ型糖尿病患者。

9、乳糖和半乳糖不耐受：

Samsca含有辅料乳糖有罕见的遗传性半乳糖不耐受、缺少乳糖酶或者葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不应服用本品。

10、胚胎-胎儿毒性：

目前对怀孕妇女使用托伐普坦片尚无足够且具有良好对照的研究。在动物试验中，发生了颚裂、短肢、小眼畸形、骨骼畸形、胎仔体重下降、骨化延迟、胚胎死亡。本品没有在孕妇中进行对照试验。对于孕妇能否使用托伐普坦，仅在判定治疗获益大于对胎儿的危险性后方可在孕期使用本品。

本品对人体分娩、生产的影响尚不清楚。

本品在乳汁中是否有分布尚不清楚。哺乳期大鼠经口给予托伐普坦时，托伐普坦可经乳汁排泄。由于很多药物都可经人乳汁排泄，且托伐普坦可能会给乳幼儿带来严重的不良反应，所以应根据需要决定母亲服用分托伐普坦或停止哺乳。