重要给药说明

1.需按照阶梯递增给药方案静脉输注林沃司他单抗，降低细胞因子释放综合征(CRS)的发生率与严重程度。

2.林沃司他单抗必须经0.9%氯化钠注射液稀释后，方可静脉输注。

3.给药前需使用预处理药物。

4.林沃司他单抗须由具备急救设备、可处理CRS、输注相关反应(IRR)及免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)等严重不良反应的医护人员实施给药。

5.存在CRS及ICANS等神经毒性风险，首次阶梯剂量、第二次阶梯剂量给药后，患者均需住院观察24小时。

推荐给药方案

1.推荐剂量阶梯递增。若发生CRS、ICANS或神经系统不良反应，分别参照说明书剂量调整方案或遵医嘱调整后续给药。持续治疗直至疾病进展或出现不可耐受毒性。

2.阶梯递增剂量依次为5mg、25mg、200mg；之后200mg每周给药，共10剂；随后改为200mg每2周一次。

3.第24周及以后，若患者达到并维持非常好的部分缓解(VGPR)或更佳疗效，且已至少接受17剂200mg给药，可将给药频率下调至200mg每4周一次。

给药间隔要求

周次给药：间隔至少5天。

双周给药：间隔至少10天。

每4周给药：间隔至少24天。

若上一剂用药发生CRS，输注时长维持上一次的时长；未发生CRS的患者，后续输注时长可依次缩短(例如4小时→1小时→30分钟)。

阶梯递增给药

第1天：阶梯剂量1，5mg，输注时长4小时。

第8天：阶梯剂量2，25mg。

第15天：首剂治疗剂量，200mg。

每周给药阶段

第15天给药1周后开始；第4周至第13周，共10次治疗给药。第2剂治疗剂量200mg，输注时长1小时；之后后续各剂200mg，输注时长30分钟。

双周(每2周)给药阶段

第14周起，之后每2周一次；200mg，输注时长30分钟。

每4周给药阶段

第24周及以后，达到并维持VGPR或更佳疗效、且完成至少17剂200mg给药；200mg，输注时长30分钟。

推荐预处理用药

阶梯给药阶段(阶梯剂量1、阶梯剂量2、首剂治疗剂量、第2剂治疗剂量，必要时后续给药)给药前使用预处理药物，降低CRS/IRR风险：

1.对乙酰氨基酚(或等效药物)650～1000mg，输注前30～60分钟口服。

2.苯海拉明(或等效药物)25mg，输注前30～60分钟口服或静脉给药。

3.地塞米松(或等效药物)，输注前1～3小时静脉给药。

阶梯剂量1、阶梯剂量2、首剂全量治疗给药前：地塞米松40mg(或等效)。

使用40mg地塞米松预处理后，可耐受给药、未出现CRS/IRR者，后续给药前改为地塞米松10mg(或等效)。

若使用10mg地塞米松+对乙酰氨基酚+苯海拉明预处理后，多次给药均可耐受、无CRS/IRR，可停用预处理药物。

给药延迟后的重启方案

阶梯剂量1、阶梯剂量2、首剂、第2剂治疗剂量，必要时后续给药，均需使用预处理药物。

给药延迟＞30天，需评估重启林沃司他单抗的获益风险。

末次给药5mg：间隔≤14天，直接给予25mg；＞14天，从5mg重新开始阶梯递增。

末次给药25mg：间隔≤14天，直接给予200mg；＞14天且≤28天，从25mg重启阶梯；＞28天，从5mg重启阶梯。

末次给药200mg：间隔≤49天，继续200mg；＞49天，从5mg重启阶梯递增。

不良反应处置下给药调整

细胞因子释放综合征(CRS，ASTCT2019分级)

1级：暂停给药直至CRS完全缓解，给予支持治疗，缓解后恢复给药。

2级：暂停给药，支持治疗；恢复给药时输注速率最高下调50%，总输注时长不超过6小时；给药完成后24小时内需就近医学观察，必要时住院。

3级：暂停给药，重症支持；缓解后减量恢复给药，输注速率下调最高50%，总输注时长≤6小时，给药后住院观察24小时；若再次发生3级CRS，则永久停药。

4级：永久终止林沃司他单抗治疗，予以重症监护支持。

CRS伴随转氨酶升高，需要结合肝酶阈值判断是否暂停给药、减量。

免疫效应细胞相关神经毒性综合征ICANS(ASTCT2019分级)

1级、2级：暂停给药，直至神经系统症状恢复至基线或1级，支持治疗，2级起给予地塞米松10mgq6h静脉，逐步减量；可考虑非镇静抗惊厥药物做癫痫预防。

3级：暂停给药，神经科会诊，地塞米松10mgq6h静脉；症状恢复后减量重启，给药后住院观察24小时；复发3级ICANS永久停药。

4级：永久停药；重症支持、地塞米松、抗惊厥预防，神经科评估。

其他不良反应处置(NCI-CTCAE5.0)

输注相关反应IRR

2级：停止输注，对症处理；症状降至1级/基线后可继续剩余输注，总时长≤6h；重启速率最多下调50%，耐受后可提速。

3级：停止输注，对症；恢复给药时速率下调最多50%，减量重启；再次发生3级IRR则永久停药。

4级：永久停药并对症处理。

神经系统不良反应(不含ICANS)

2级：暂停给药直至症状恢复至1级或基线。

3级(首次)：暂停给药直至症状恢复至1级或基线。

3级复发/4级：永久停药。

感染

2/3级活动性感染：暂停给药，直至感染改善至1级及以下。

4级感染：考虑永久停药；若不停药，暂停后续给药直至恢复至1级或基线。

其他非血液学不良反应

3级：暂停给药直至症状恢复至1级或基线。

4级：考虑永久停药；若不停药，暂停给药直至恢复至1级或基线。

血液学不良反应

血小板＜50000/μL伴出血，或＜25000/μL：暂停给药，血小板≥25000/μL且无出血再恢复。

中性粒细胞绝对值＜1×10⁹/L伴≥2级感染，或＜0.5×10⁹/L：暂停给药，中性粒细胞≥0.5×10⁹/L再恢复。

发热性中性粒细胞减少：暂停给药，中性粒细胞＞1×10⁹/L、发热消退后恢复。

血红蛋白＜8g/dL：暂停给药，血红蛋白≥8g/dL再恢复。

配制与给药操作

配制

无菌操作配制；每瓶一次性使用，禁止振摇。给药前目视检查：林沃司他单抗为澄清至微乳光、无色至淡黄色溶液；如浑浊、变色、有微粒，丢弃药瓶。计算所需剂量、药液体积及药瓶数量。

稀释

抽取目标药液，转移至装有0.9%氯化钠注射液的PVC或聚烯烃输液袋；瓶内剩余药液废弃。轻柔颠倒混匀，禁止振摇。

2.5mg：原液1.25mL，加入50mL生理盐水袋。

5mg：原液2.5mL，加入50mL或100mL生理盐水袋。

25mg：原液12.5mL，加入50mL或100mL生理盐水袋。

200mg：原液10mL，加入50mL或100mL生理盐水袋。

稀释后药液储存

稀释后尽快使用。若暂不输注：室温≤25℃，自配制起不超过8小时；2～8℃冷藏，自配制起不超过48小时。禁止冷冻，禁止振摇。

输注操作

仅静脉输注；管路选用PVC、PE内衬PVC或聚氨酯管路；必须使用0.2～5μm聚醚砜(PES)过滤器。

用林沃司他单抗预冲管路至管路末端；不可与其他药物混合，不可同一管路同时输注其他药品。

输注完成后，足量无菌0.9%氯化钠冲管，确保袋内全部药液输注完毕；总输注时长包含冲管时间。

患者在使用过程中应严格遵医嘱，密切关注耐受情况和不良反应，并定期复查。如有疑问或出现不适，应及时咨询医生或药师。