评估甲氨蝶呤对类风湿性关节炎患者有哪些影响

甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）能降低类风湿性关节炎（RA）患者的心血管风险，是因为它可以减轻全身炎症，而不是直接影响心血管系统，对该药的新评估显示。类风湿性关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病临床表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并可出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。

心血管风险是RA、轴性脊柱关节炎或银屑病关节炎（PsA）患者最常见的共病之一。各种因素增加了该风险，包括高剂量和/或长期使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药。《临床药理学专家评论》上的一篇报告显示，RA以前被认为是一个独立的心血管风险因素，与糖尿病相当，但随着对共病的更好管理，死亡率一直在下降。

甲氨蝶呤是一种最初用于白血病的老药，虽然可以减少炎症性疾病患者的心血管事件，但它在普通人群中没有这样的作用，不应用于预防心血管事件。甲氨蝶呤通过减少促炎细胞因子的产生来降低RA患者的心血管风险。该药可以降低白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF）的表达，增加可溶性TNF受体的基因表达。

甲氨蝶呤还与血管粘附分子的表达减少有关，并对氧化应激和自由基的形成有影响。

2015年的一项荟萃分析发现，甲氨蝶呤治疗与心血管事件风险的显著降低相关（相对风险[RR] 0.72；95%CI，0.57-0.91）。甲氨蝶呤治疗后，心肌梗死的风险也降低了（RR 0.81；95%CI，0.68-0.96）。甲氨蝶呤对中风风险没有显著影响，可能是由于分析缺乏力度（RR 0.78；95%CI，0.40-1.50）。

甲氨蝶呤治疗可以降低早期RA患者的甘油三酯水平，增加高密度脂蛋白（HDL）胆固醇。此外，在银屑病中，甲氨蝶呤治疗与前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型水平的显著降低相关，这与血脂分析的改善相关。

作者表示，2型糖尿病（T2D）发病率的降低也与甲氨蝶呤治疗有关，这是由于胰岛素抵抗的降低。回顾16项试验发现，甲氨蝶呤对糖尿病风险有良好的保护作用，但并不显著（RR 0.48；95%CI，0.16-1.43）。另一项对7项试验的荟萃分析发现，近30000名RA患者发生T2D的风险显著降低了19%（危险比[HR]0.81；95%CI，0.75-0.87）。

参考文献：https://www.ajmc.com/view/rheumatology-rundown-birth-control-guidance-gene-therapy-gout-treatment