马来酸奈拉替尼片(Neratinib)的用药指南

马来酸奈拉替尼片(Neratinib)用于成人早期HER2过表达/扩增乳腺癌延长辅助治疗，推荐240mg每日一次随餐整片吞服，连续1年；前56天同步预防性止泻，全程监测腹泻和肝功能，并避免与PPI及强或中度CYP3A4抑制剂/诱导剂合用。

FDA说明书推荐剂量

成人乳腺癌/辅助治疗

240mg口服，每日一次，连续1年。

日常用药注意事项

随餐服用，每天大约同一时间。

整片吞服；不要咀嚼、压碎或掰开。

不要补服漏服剂量；按下一预定剂量继续治疗。

在前2个月（56天）治疗期间使用洛哌丁胺进行止泻预防，应与首剂同时开始，并滴定至每日1至2次排便。洛哌丁胺难治性腹泻患者可能需要额外止泻药。可能需要暂停给药或降低马来酸奈拉替尼片(Neratinib)剂量以管理腹泻。

监测

胃肠道：腹泻（整个治疗期间）；粪便培养（按临床指征）。

肝脏：总胆红素、AST、ALT、碱性磷酸酶（治疗开始前、治疗前3个月每月一次，之后治疗期间每3个月一次及按临床指征）；分馏胆红素和凝血酶原时间（按临床指征）。

针对不良反应的剂量调整

1、剂量递减方案

推荐起始剂量为每日240mg；第一次减量为每日160mg；第二次减量为每日120mg。

2、毒性剂量调整

3级：暂停治疗直至停药后3周内恢复至1级或以下或基线；以下一较低剂量水平恢复治疗。

4级：永久停药。

3、腹泻

1级（较基线排便次数增加少于4次/天）或2级（较基线增加4至6次/天）持续少于5天，或3级（较基线增加7次或以上/天；失禁；需住院；限制日常生活自理活动）持续2天或以下：调整止泻治疗并进行饮食调整；应维持约2L液体摄入以避免脱水；当事件缓解至1级或以下或基线后，在马来酸奈拉替尼片(Neratinib)每次后续剂量时开始洛哌丁胺4mg。

任何级别伴有复杂特征（如脱水、发热、低血压、肾衰竭、3级或4级中性粒细胞减少），或2级腹泻持续5天或以上（尽管治疗），或3级腹泻持续超过2天（尽管治疗）：暂停治疗并进行饮食调整；应维持约2L液体摄入以避免脱水；若腹泻在1周内或以内缓解至0或1级，则按原剂量恢复治疗；若腹泻缓解至0或1级超过1周，则减量恢复治疗；当事件缓解至1级或以下或基线后，在马来酸奈拉替尼片(Neratinib)每次剂量时开始洛哌丁胺4mg。

4级（危及生命后果；需要紧急干预）：永久停药。在每日120mg剂量下腹泻复发至2级或以上：永久停药。

针对特殊人群的剂量调整

1、肾功能剂量调整

肾功能对马来酸奈拉替尼片(Neratinib)的药代动力学没有临床显著影响。

2、肝功能剂量调整

（1）肝损伤的剂量调整

轻度至中度肝损伤（ChildPughA或B）：不建议调整。

重度肝损伤（ChildPughC）：禁用。

（2）肝毒性的剂量调整

3级ALT（大于5至20倍正常上限[ULN]）或3级胆红素（大于3至10倍ULN）：暂停治疗直至恢复至1级或以下；评估其他原因；若在3周内恢复至1级或以下，则以下一较低剂量水平恢复治疗；若尽管进行一次减量仍再次发生3级ALT或胆红素，则永久停药。

4级ALT（大于20倍ULN）或4级胆红素（大于10倍ULN）：永久停药；评估其他原因。

3、透析

尚未研究。

药物相互作用

1、胃酸减少剂

马来酸奈拉替尼片(Neratinib)与质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或抗酸药合用可能降低马来酸奈拉替尼片(Neratinib)血浆浓度。马来酸奈拉替尼片(Neratinib)AUC降低可能降低其活性。兰索拉唑（PPI）使马来酸奈拉替尼片(Neratinib)Cmax降低71%，AUC降低65%。PPI：避免合用。H2受体拮抗剂：至少在下一剂H2受体拮抗剂前2小时服用马来酸奈拉替尼片(Neratinib)，或在H2受体拮抗剂后10小时服用。抗酸药：抗酸药后3小时再服用马来酸奈拉替尼片(Neratinib)。

2、强和中度CYP4503A4抑制剂

马来酸奈拉替尼片(Neratinib)与强CYP4503A4抑制剂（酮康唑）合用使马来酸奈拉替尼片(Neratinib)Cmax增加321%，AUC增加481%。与其他强或中度CYP4503A4抑制剂合用可能增加马来酸奈拉替尼片(Neratinib)浓度。马来酸奈拉替尼片(Neratinib)浓度增加可能增加毒性风险。建议：避免马来酸奈拉替尼片(Neratinib)与强或中度CYP4503A4抑制剂合用。

3、强或中度CYP4503A4诱导剂

马来酸奈拉替尼片(Neratinib)与强CYP4503A4诱导剂（利福平）合用使马来酸奈拉替尼片(Neratinib)Cmax降低76%，AUC降低87%。与其他强或中度CYP4503A4诱导剂合用可能降低马来酸奈拉替尼片(Neratinib)浓度。马来酸奈拉替尼片(Neratinib)AUC降低可能降低其活性。建议：避免马来酸奈拉替尼片(Neratinib)与强或中度CYP4503A4诱导剂合用。

禁忌症

无。

储存要求

在受控室温20°C至25°C储存；允许在15°C至30°C之间波动。

注意事项

治疗期间避免葡萄柚产品。马来酸奈拉替尼片(Neratinib)可能引起副作用，包括疲劳和肌肉痉挛；避免驾驶和操作机器等潜在危险活动。

马来酸奈拉替尼片(Neratinib)可导致胎儿损害，建议有生育能力的女性在治疗期间及末次给药后至少1个月内采取有效避孕措施。