以下注意事项旨在帮助患者和医务人员识别高风险人群、规范用药流程、及时处理不良反应，并在必要时采取预防或干预措施，以实现疗效与安全性的最佳平衡。

感染

1.珀奈莫德可能增加感染风险，甚至出现危及生命的严重感染。治疗前需获取全血细胞计数，治疗期间及停药后1-2周需监测感染情况。

2.活动性感染患者不应启动珀奈莫德治疗，需待感染缓解后再考虑。

3.治疗期间出现感染症状的患者，应采取有效的诊断和治疗策略，严重感染时可考虑中断珀奈莫德治疗。

4.既往无水痘病史或未完成水痘疫苗全程接种的患者，治疗前需检测水痘带状疱疹病毒抗体，抗体阴性者需接种疫苗，并在接种后4周再启动珀奈莫德治疗。

5.需警惕疱疹病毒感染、隐球菌感染、进行性多灶性白质脑病(PML)等，出现相关症状时应及时评估和治疗，必要时暂停或停用珀奈莫德。

6.抗恶性肿瘤、免疫抑制或免疫调节疗法(包括皮质类固醇)与珀奈莫德合用时需谨慎，避免叠加免疫抑制作用。

7.珀奈莫德治疗期间及停药后1-2周内避免使用减毒活疫苗，疫苗接种效果可能降低。

心动过缓与房室传导延迟

1.珀奈莫德治疗启动会导致一过性心率下降和房室传导延迟，必须通过剂量滴定达到维持剂量(20mg)。

2.所有患者治疗前需进行心电图检查，评估是否存在潜在传导异常。

3.窦性心动过缓、一度或二度I型房室传导阻滞，或治疗开始前超过6个月发生过心肌梗死或心力衰竭且病情稳定的患者，需进行首剂4小时监测。

4.存在显著QT延长(QTc>500毫秒)、心房颤动/扑动、使用Ia类或III类抗心律失常药物、不稳定缺血性心脏病、治疗开始前超过6个月发生过心脏失代偿性心力衰竭、心脏骤停史、脑血管疾病(治疗开始前超过6个月发生过短暂性脑缺血发作、中风)、未控制的高血压、MobitzII型二度或更高程度房室传导阻滞病史、病窦综合征、窦房传导阻滞的患者，若考虑使用珀奈莫德，需咨询心脏科医生。

5.珀奈莫德不建议用于有心脏骤停史、脑血管疾病(如治疗开始前超过6个月发生过短暂性脑缺血发作、中风)、未控制的高血压或严重未治疗的睡眠呼吸暂停的患者，此类患者可能难以耐受显著心动过缓；若确需使用，治疗前需咨询心脏科医生以确定最适当的监测策略。

6.有复发性晕厥或症状性心动过缓病史的患者，使用珀奈莫德需基于整体获益-风险评估，治疗前需咨询心脏科医生。

7.正在接受可能减慢心率药物(如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂-地尔硫卓和维拉帕米、地高辛等)治疗的患者，使用珀奈莫德需谨慎，可能导致严重心动过缓和心脏传导阻滞，治疗前需咨询心脏科医生。

8.对于接受稳定剂量β受体阻滞剂治疗的患者，开始珀奈莫德治疗前需评估静息心率。若长期β受体阻滞剂治疗下静息心率>55次/分钟，可启动珀奈莫德治疗；若静息心率≤55次/分钟，需中断β受体阻滞剂治疗直至基线心率>55次/分钟，再启动珀奈莫德治疗，待珀奈莫德滴定至目标维持剂量后，可重新启动β受体阻滞剂治疗。

9.对于服用其他可能减慢心率药物的患者，开始珀奈莫德治疗前通常需咨询心脏科医生，因存在心率叠加下降风险。

10.滴定期间或维持治疗期间漏服4次或更多连续剂量后重新启动治疗时，需再次遵循剂量滴定方案和首剂监测建议。

呼吸影响

珀奈莫德可能导致FEV1和FVC下降，主要发生在治疗启动后第一个月。严重呼吸系统疾病(如肺纤维化、哮喘、慢性阻塞性肺疾病)患者使用珀奈莫德需谨慎。如果临床需要，治疗期间应进行肺功能的肺活量测定评估。

肝损伤

治疗前需获取转氨酶和胆红素水平(若近期未检测)。

治疗期间出现不明原因恶心、呕吐、腹痛、疲劳、厌食、伴嗜酸性粒细胞增多的皮疹或黄疸和/或深色尿等提示肝功能异常的症状时，需检查肝功能。

确认存在严重肝损伤时，应停用珀奈莫德。

轻度肝功能不全(Child-PughA级)患者无需调整剂量；中度或重度肝功能不全(Child-PughB级和C级)患者不建议使用珀奈莫德。

血压升高

治疗期间需监测血压，并进行适当管理。

皮肤恶性肿瘤

所有患者治疗前或治疗后不久需进行皮肤检查，之后定期进行皮肤检查，尤其是有皮肤癌风险因素的患者。

医护人员和患者应警惕可疑皮肤病变，发现后及时评估。

皮肤癌风险增加的患者，应限制阳光和紫外线照射，穿戴防护衣物并使用高防护系数防晒霜。

珀奈莫德治疗患者不建议同时进行UV-B辐射光疗或补骨脂素长波紫外线光化学疗法(PUVA)。

胎儿风险

基于动物研究，珀奈莫德可能对胎儿造成伤害。有生殖潜力的女性在珀奈莫德治疗期间及停药后1周内，应使用有效的避孕措施以避免怀孕。

黄斑水肿

珀奈莫德治疗开始前后需进行眼底(包括黄斑)的基线评估，治疗期间定期进行评估，且任何时候出现视力变化时均需评估。

黄斑水肿持续6个月以上可能导致永久性视力丧失，若出现黄斑水肿，应考虑停用珀奈莫德，决策时需评估个体患者的潜在获益和风险。

有葡萄膜炎病史或糖尿病mellitus的患者，使用珀奈莫德期间发生黄斑水肿的风险增加。

黄斑水肿复发风险尚不明确。

可逆性后部脑病综合征(PRES)

若患者出现任何意外的神经或精神症状/体征(如认知缺陷、行为改变、皮质性视觉障碍或其他神经皮质症状/体征)、提示颅内压升高的症状/体征或神经系统恶化，医生应及时安排全面的体格和神经系统检查，并考虑进行MRI检查。PRES症状通常具有可逆性，但可能进展为缺血性中风或脑出血。诊断和治疗延迟可能导致永久性神经后遗症。若怀疑PRES，应停用珀奈莫德。

既往免疫抑制或免疫调节治疗的非预期叠加免疫抑制作用

从具有长期免疫效应的药物切换至珀奈莫德时，需考虑这些药物的半衰期和作用机制，以避免免疫系统的非预期叠加效应，同时最大限度降低疾病复发风险。不建议在阿仑单抗治疗后启动珀奈莫德治疗。

停用珀奈莫德后残疾严重加重

停用S1P受体调节剂后，罕见报告疾病严重恶化(包括疾病反弹)。停用珀奈莫德后，需考虑疾病严重恶化的可能性，观察患者是否出现残疾严重加重，必要时采取适当治疗。

停用珀奈莫德后的免疫系统效应

停用珀奈莫德后，药物在血液中可停留长达1周，此期间启动其他治疗会导致与珀奈莫德的同时暴露。建模研究显示，90%的患者停用珀奈莫德后1周内淋巴细胞计数恢复正常范围，但末次给药后1-2周内可能仍存在残留药效(如外周淋巴细胞计数降低)。此期间使用免疫抑制剂可能导致免疫系统叠加效应，因此末次给药后1-2周内使用需谨慎。