老药新用——ivosidenib(艾伏尼布)二线治疗胆管癌脱颖而出
导读:Ivosidenib(艾伏尼布)是首个靶向抑制异柠檬酸脱氢酶-1(IDH1)的口服小分子抑制剂,也是目前唯一获得FDA批准治疗IDH1突变的研究药物。Ivosidenib(艾伏尼布)的诞生是AML治疗领域一个里程碑事件,对于AML的治疗及预后产生了非常重要的影响。而今,Ivosidenib用于二线治疗胆管癌,这一重大发现是怎么产生的呢?下面一起来看看吧!
胆管癌(cholangiocarcinoma,CCA)是一种源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤。胆管癌发病率低,具有高度异质性和侵袭性,其患者预后不良。最常见的胆管癌类型有肝内胆管癌(intrahepatic CCA,iCCA)、肝门部胆管癌(perihilar CCA,pCCA)和远端胆管癌(distal CCA,dCCA),后两者也被合称为肝外胆管癌(extrahepatic CCA,eCCA)。近年来,全球CCA的发病率和死亡率呈上升趋势。根据研究表明,截止至2019年,全球约有40万例CCA 新增病例,其中近28万例发生于亚洲。
胆管癌目前的治疗现状和治疗难点
由于CCA患者(尤其是 iCCA)早期没有明显的临床症状,晚期才出现盗汗、黄疸、腹水、肝肿大等特殊的临床表现。基于这种情况,大多数疾病都是在中晚期才诊断出来的。只有35%左右的患者可以进行肿瘤切除或肝移植治疗,而且术后易复发,5年生存率仅为5%~15%。对于已经没有手术指征或不适合作局部治疗的CCA患者,其主要的治疗方法是化疗和放疗。化疗患者多预后不良,中位生存期通常小于1年。虽然外照射、立体定向放射治疗和质子束放射治疗对CCA有一定的治疗效果,但由于严重的不良反应和缺乏高级别临床证据,目前仍未形成最佳的放疗方案。对于进展过快或浸润转移的 CCA 患者来说,姑息治疗可能是这类患者唯一的治疗选择。这也是目前胆管癌治疗领域的一大难点和痛点。
近年来,随着生物检测技术日趋成熟,CCA的潜在分子病理学逐渐显现。一些研究表明 CCA有很高的异质性。近40%的CCA患者存在潜在的靶向基因突变,这样一来,后期可能需要做靶向治疗,因此针对CCA的分子靶向治疗的重要性日渐明显。
Ivosidenib(艾伏尼布)是首个靶向抑制异柠檬酸脱氢酶-1(IDH1)的口服小分子抑制剂,也是目前唯一获得FDA批准治疗IDH1突变的研究药物。Ivosidenib(艾伏尼布)的诞生是AML治疗领域一个里程碑事件,对于AML的治疗及预后产生了非常重要的影响。而今,Ivosidenib用于二线治疗胆管癌,这一重大发现是怎么产生的呢?下面请看具体分析。
探索——首创新药物ivosidenib(AG-120)的发现之旅
2012年,Keystone制药公司的合作伙伴Agios制药有限公司通过高通量测试(HTS)筛选出首个针对IDH1 R132突变的小分子抑制剂AGI-5198。虽然在IDH1突变的异种移植模型中,AGI-5198对2-HG表现出很强的抑制作用,但其代谢稳定性差、药物制备不良等问题极大地限制了其临床应用。
随后,科研人员对AGI-5198的代谢物进行了深入研究,在一系列旨在提高代谢清除率的药物化学优化步骤之后,发现一种代谢稳定的化合物AGI-14100——酶和细胞水平上都很活跃,并对其化学结构进行了多次优化。
经过反复试验,得到了最佳的药物产品 ivosidenib(AG-120)(图1)。该产品具有优良的酶活性和细胞活性,肝微粒体稳定性好,膜通透性高,外排率低。同时,ivosidenib 对 IDH1突变有较高的选择性,而对野生型和突变型IDH2无抑制作用。在随访和药效学评价中,ivosidenib表现出良好的活性和安全性,有望进一步开发为抗癌药物。
图1 Ivosidenib的发现及优化过程
突破——ivosidenib(艾伏尼布)为AML 患者提供了全新的治疗选择
2018年6月,《New England》报道了一项临床试验的中期结果,其中包括179名有IDH1突变的复发难治性AML患者,应用ivosidenib后,患者总缓解率为41.6% ,完全缓解(CR)+有部分血液改善的完全缓解(CRh)平均持续时间为8.2个月。依赖输注红细胞和/或血小板输血的84名患者中,有29名(35%)于56天不依赖输血。基于这一突破性临床试验的结果,2018年7月,美国食品和药物管理局(FDA)批准 ivosidenib 用于治疗成年患者的IDH1突变,成为世界上第一个批准的IDH1抑制剂。
全速前进——ivosidenib(艾伏尼布)中国开发,有望让更多患者获益
目前国内已经上市的AML治疗药物中,还没有一款产品对IDH1突变的AML患者真正有效。为满足国内IDH1突变AML患者的迫切需求,基石药业于2018年与Agios达成独家合作,并获得ivosidenib在中国的临床开发和商业化及许可协议。并且,目前正全力推进ivosidenib在中国的临床研发。我们期待着这些研究的结果,并希望ivosidenib能够尽快在中国投入使用,使更多的中国患者受益。
ivosidenib(艾伏尼布)再获批新适应症——二线治疗胆管癌
近日,《lancet oncology》发表了一篇关于ivosidenib(AG-120)的III期临床试验ClarlDHy, ClarlDHy是针对IDH-1突变胆管癌的晚期化疗的临床试验。研究表明Ivosidenib 能显著改善胆管癌患者的生存质量,并延长总生存期(OS)10.8个月,死亡风险降低66.5% 。
ClarlDHy试验是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验。该试验的研究对象是185例持续进展的胆管癌患者(服用ivosidenib前接受过1-2次全身治疗),这些患者均携带IDH-1基因突变。该试验的主要研究终点是无进展生存期(PFS),次要研究终点为总生存期(OS)、客观存在反应率(ORR),等等。
结果:ivosidenib组PFS为: 2.7个月,安慰剂组为1.4个月(P<0.001)。ivosidenib组6个月无进展生存率为32%,12个月无进展生存率为22%。Ivosidenib组OS为 10.8个月,安慰剂组为 9.7个月(P= 0.06)。疾病控制: 53% vs 28% 。中位持续发展时间为2.6个月(IQR 1.4–6.0)对16个月(1.1–2.7)。3级及以上不良反应发生率为30% vs 22% 。
ivosidenib(艾伏尼布)的安全性
在安全性方面, ivosidenib组治疗期间常见的不良事件(TEAE)包括:恶心(32.1%),腹泻(28.8%),疲劳(23.7%),咳嗽(19.2%),腹痛(18.6%),腹水(18.6%),偶见心电图 qt 间期延长。Ivosidenib组3级及以上不良事件为46%,安慰剂组组为36%,两组均无治疗相关死亡发生。另外,服用ivosidenib组患者在生活质量方面更好。
ivosidenib(艾伏尼布)相比其他胆管癌药物的重要性
ivosidenib整体药效相较于 FGFR 抑制剂而言有效应答率略低。然而,考虑到 IDH和 FGFR2变异的不重叠性, IDH 抑制剂的研发对于含有 IDH 变异的患者亚群仍具有不可替代的重要意义。
Ivosidenib相比其他治疗胆管癌的药物,其耐受性良好。接受ivosidenib治疗的患者最常见的治疗紧急不良事件是低度腹泻,恶心和疲劳。治疗中止率或剂量减少率较低。尽管此处报道的发现特定于IDH1突变的晚期胆管癌患者,仅占疾病人群的一小部分,但肝内胆管癌的发病率在国际上正在增加,并且代表了未满足需求不断增长的领域。与安慰剂的RPSFT调整数据相比,ivosidenib的总生存率有显着改善。没有确定的有效替代方案,没有理由拒绝接受安慰剂的患者使用ivosidenib(艾伏尼布)。
总之,在标准化疗进展的晚期IDH1突变型胆管癌患者中,ivosidenib治疗显著改善了交叉调整后的无进展生存期和总生存期,具有良好的安全性。Ivosidenib的临床研究显示了针对分子定义的胆管癌亚组的可行性和临床益处,并保证了肿瘤突变谱分析作为这种异质性疾病的新护理标准。
总结与展望
ivosidenib(艾伏尼布)已被批准用于治疗IDH-1突变的复发或难治性AML。随着ivosidenib的临床试验进一步开展,ivosidenib 有望在胆管癌领域发挥更重要的作用,并为胆管癌IDH-1突变患者带来新的希望。目前,ivosidenib 已被纳入NCCN指南,作为IDH-1突变胆管癌的二线治疗选择。在近期结束的2021年中国临床肿瘤学(CSCO)会议上,在胆道肿瘤的诊断和治疗指南中,IDH-1突变的患者也被推荐服用ivosidenib(III级专家推荐,1A类证据)。笔者期望ivosidenib(艾伏尼布)可以被批准用于早期市场,让更多的患者受益。
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