维奈克拉(Venetoclax)的用法用量:用药指南,剂量调整,特殊人群用药

维奈克拉(Venetoclax)的用法用量需根据患者病情、联合用药情况及身体状况进行调整，不可自行服用。

维奈克拉(Venetoclax)的用法用量

1、治疗前筛查

(1)、在首次给药前，需评估患者的肿瘤溶解综合征风险，并根据基线肿瘤负荷及其他危险因素（如肾功能损害、恶性肿瘤）给予适当的预防措施（例如，充分补液和使用降尿酸药物）。

(2)、对于CLL或SLL患者，需检查血生化（即钾、磷、钙、尿酸、肌酐），并在维奈克拉开始治疗前纠正任何已有的异常。

(3)、对于AML患者，在开始维奈克拉治疗前，白细胞计数应低于25,000/mm³；可能需要进行治疗前的降细胞治疗。检查血生化（即钾、磷、钙、尿酸、肌酐），并在开始治疗前纠正任何已有的异常。

(4)、对于有生育能力的女性，在开始治疗前应进行妊娠试验。

2、患者监测

根据基线肿瘤负荷，采取适当的预防措施并监测肿瘤溶解综合征。

对于CLL或SLL患者：在开始治疗时，以及在初始剂量递增期间因剂量中断>1周或完成剂量递增后因剂量中断>2周后准备恢复治疗前，评估肿瘤溶解综合征风险，并进行预防和监测。

对于AML患者：在每次给药前、剂量递增期间每次新剂量给药后6-8小时以及达到最终剂量后24小时，检查血生化以监测肿瘤溶解综合征（即钾、磷、钙、尿酸、肌酐）。对于有肿瘤溶解综合征危险因素的患者，应考虑增加实验室监测频率并降低初始剂量。

治疗期间应定期监测全血细胞计数，治疗期间应监测感染表现。

3、预给药与预防

对于AML患者

在首次给药前和剂量递增期间，启动预防措施（即补液和使用降尿酸药物）并监测肿瘤溶解综合征。治疗开始前，白细胞计数应<25,000/mm³；可能需要治疗前的降细胞治疗。在每次给药前、剂量递增期间每次新剂量后6-8小时以及完成剂量递增后24小时检查血生化（钾、磷、钙、尿酸、肌酐）。对于有肿瘤溶解综合征危险因素的患者，应考虑增加实验室监测频率并降低起始剂量。

对于CLL或SLL患者

按相关描述采取适当的预防和监测措施。在开始治疗时，以及在初始剂量递增期间因剂量中断>1周或完成剂量递增后因剂量中断>2周后准备恢复治疗前，评估风险并进行预防和监测。对于基线肿瘤负荷高的患者，应在医院内给予维奈克拉最初20mg和50mg的剂量；后续剂量可在门诊环境下给予。如果在治疗期间出现肿瘤溶解综合征的实验室证据或临床表现，可能需要调整剂量。

如果口服补液不耐受，应给予静脉补液。

在开始维奈克拉治疗前2天、首次给药当天以及每次增加剂量的当天，开始口服补液。

在开始维奈克拉治疗前2-3天，开始使用降尿酸药物（例如别嘌醇）。

CLL/SLL患者肿瘤溶解综合征的推荐预防与监测措施

根据肿瘤负荷进行分层：

低肿瘤负荷：所有淋巴结直径<5cm且绝对淋巴细胞计数<25,000/mm³。预防措施包括口服补液（1.5-2升）和使用别嘌醇。监测要求：在首次20mg和50mg维奈克拉给药前、给药后6-8小时及24小时，以及后续每次递增剂量（100mg、200mg和400mg）前检查血生化（钾、磷、钙、尿酸、肌酐）。

中肿瘤负荷：任一淋巴结直径在5cm至<10cm之间，或绝对淋巴细胞计数≥25,000/mm³。预防措施包括口服补液（1.5-2升）和使用别嘌醇，并可考虑额外静脉补液。监测要求：与低肿瘤负荷相同（给药前、给药后6-8及24小时检查血生化）。此外，对于在首次20mg和50mg剂量前肌酐清除率<80mL/分钟的患者，应考虑住院进行给药和更加强化的补液及监测。

高肿瘤负荷：任一淋巴结直径≥10cm，或任一淋巴结直径≥5cm且绝对淋巴细胞计数≥25,000/mm³。预防措施包括口服补液（1.5-2升）、静脉补液（按耐受情况150-200mL/小时）以及使用别嘌醇。如果基线尿酸水平升高，可考虑使用拉布立酶。监测要求：患者需住院接受首次20mg和50mg维奈克拉的给药；在每次给药前及给药后4、8、12和24小时检查血生化。后续递增剂量（100mg、200mg和400mg）可在门诊环境下给药，但需在每次给药前及给药后6-8小时和24小时检查血生化。

4、CLL/SLL剂量

(1)、维奈克拉联合奥滨尤妥珠单抗

在第1周期，第1天静脉给予奥滨尤妥珠单抗100mg，第2天900mg，然后第8天和第15天各给予1g。在第2-6周期，每个28天周期的第1天静脉给予奥滨尤妥珠单抗1g。奥滨尤妥珠单抗治疗不超过6个周期。

在第1周期第22天，开始低剂量维奈克拉并在5周内滴定，具体安排如下：第一周每日20mg，第二周每日50mg，第三周每日100mg，第四周每日200mg，第五周及之后每日400mg。完成第2周期第28天的剂量递增阶段后，从第3周期第1天至第12周期最后一天，继续以每日一次400mg的剂量服用维奈克拉。

(2)、维奈克拉联合利妥昔单抗

开始低剂量维奈克拉并在5周内滴定，具体安排如下：第一周每日20mg，第二周每日50mg，第三周每日100mg，第四周每日200mg，第五周及之后每日400mg。从利妥昔单抗第1周期第1天开始，继续服用维奈克拉400mg每日一次，持续24个月。

在患者完成维奈克拉的5周剂量递增并以推荐剂量400mg每日一次服用7天后，开始给予利妥昔单抗。在第1周期第1天静脉给予利妥昔单抗375mg/m²。在第2-6周期，每个28天周期的第1天静脉给予利妥昔单抗500mg/m²。利妥昔单抗治疗不超过6个周期。

(3)、维奈克拉单药治疗

每日一次400mg；从低剂量开始，并在5周内滴定，具体安排如下：第一周每日20mg，第二周每日50mg，第三周每日100mg，第四周每日200mg，之后每日400mg。

持续治疗直至疾病进展或出现不可接受的毒性。

图片来自公开渠道（如FDA官网、原研药厂官网等），仅供参考。

5、急性髓系白血病（AML）剂量

(1)、维奈克拉联合阿扎胞苷

维奈克拉每日一次400mg；从低剂量开始，在3天内滴定，具体安排如下：第1天100mg，第2天200mg，之后每日400mg。

在每个28天周期的第1-7天，每日一次静脉或皮下给予阿扎胞苷75mg/m²。

持续治疗直至疾病进展或出现不可接受的毒性。

(2)、维奈克拉联合地西他滨

维奈克拉每日一次400mg；从低剂量开始，在3天内滴定，具体安排如下：第1天100mg，第2天200mg，之后每日400mg。

在每个28天周期的第1-5天，每日一次静脉给予地西他滨20mg/m²。

持续治疗直至疾病进展或出现不可接受的毒性。

(3)、维奈克拉联合低剂量阿糖胞苷

维奈克拉每日一次600mg；从低剂量开始，在4天内滴定，具体安排如下：第1天100mg，第2天200mg，第3天400mg，之后每日600mg。

在每个28天周期的第1-10天，每日一次皮下给予阿糖胞苷20mg/m²。

持续治疗直至疾病进展或出现不可接受的毒性。

6、给药方法

每日一次，随餐和一杯水口服，大约在同一时间服用。整片吞服，不要咀嚼、压碎或掰开。可以使用任何已批准规格的药片组合来达到所需剂量。

7、漏服或呕吐处理

如果漏服一剂，建议患者记起后尽快服用，并按原计划在下次常规时间服用下一剂，除非漏服超过8小时，在这种情况下不应再补服漏服的剂量。如果服药后呕吐，建议在下次常规时间服用下一剂，不要额外补服。

维奈克拉(Venetoclax)的剂量调整

1、CLL/SLL患者因毒性调整剂量

CLL/SLL患者维奈克拉毒性反应的推荐剂量减少方案：

从当前剂量减少至恢复后的剂量：

若当前为400mg，则恢复后从300mg每日一次开始。

若当前为300mg，则恢复后从200mg每日一次开始。

若当前为200mg，则恢复后从100mg每日一次开始。

若当前为100mg，则恢复后从50mg每日一次开始。

若当前为50mg，则恢复后从20mg每日一次开始。

若当前为20mg，则恢复后从10mg每日一次开始。

2、CLL/SLL患者因联用CYP3A或P-gp抑制剂调整剂量

(1)、泊沙康唑：在维奈克拉初始剂量递增期间禁忌联用。在达到稳定的每日剂量后，考虑使用无CYP3A抑制潜力或抑制潜力较小的替代药物。如果无法避免联用，将维奈克拉剂量减少至每日70mg，并频繁监测毒性。

(2)、其他强效CYP3A抑制剂：在初始剂量递增期间禁忌联用。在达到稳定的每日剂量后，考虑使用替代药物。如果无法避免联用，将维奈克拉剂量减少至每日100mg，并频繁监测毒性。

(3)、中度CYP3A抑制剂：在初始剂量递增期间，将维奈克拉剂量减少至少50%，并频繁监测毒性。在达到稳定的每日剂量后，同样将维奈克拉剂量减少至少50%，并频繁监测毒性。

(4)、P-gp抑制剂：在初始剂量递增期间，将维奈克拉剂量减少至少50%，并频繁监测毒性。在达到稳定的每日剂量后，同样将维奈克拉剂量减少至少50%，并频繁监测毒性。

3、AML患者因毒性调整剂量

(1)、血液学毒性（4级中性粒细胞减少，伴或不伴发热或感染）

在达到缓解之前：大多数情况下，不要中断维奈克拉与阿扎胞苷、地西他滨或低剂量阿糖胞苷的联合治疗。建议进行骨髓评估。

在达到缓解后首次发生且持续时间≥7天：推迟后续周期的维奈克拉联合治疗，并监测全血细胞计数。当毒性缓解至1级或2级时，以相同剂量恢复维奈克拉联合治疗。

在达到缓解后的后续周期中再次发生且持续时间≥7天：推迟后续周期的维奈克拉联合治疗，并监测全血细胞计数。当毒性缓解至1级或2级时，以相同剂量恢复联合治疗，并在每个后续周期中将维奈克拉的治疗持续时间减少7天（例如，从28天减少至21天）。

(2)、血液学毒性（4级血小板减少）

在达到缓解之前：大多数情况下，不要中断维奈克拉联合治疗。建议进行骨髓评估。

在达到缓解后首次发生且持续时间≥7天：推迟后续周期的维奈克拉联合治疗，并监测全血细胞计数。当毒性缓解至1级或2级时，以相同剂量恢复联合治疗。

在达到缓解后的后续周期中再次发生且持续时间≥7天：推迟后续周期的维奈克拉联合治疗，并监测全血细胞计数。当毒性缓解至1级或2级时，以相同剂量恢复联合治疗，并在每个后续周期中将维奈克拉的治疗持续时间减少7天。

(3)、非血液学毒性（3级或4级）

如果在支持治疗下仍持续存在，应暂停维奈克拉治疗；当毒性缓解至1级或更低时，以相同剂量恢复维奈克拉治疗。

4、AML患者因联用CYP3A或P-gp抑制剂调整剂量

(1)、泊沙康唑：在剂量递增期间，第1天10mg，第2天20mg，第3天50mg，第4天70mg。在剂量递增完成后，将维奈克拉剂量减少至每日70mg，并频繁监测毒性。

(2)、其他强效CYP3A抑制剂：在剂量递增期间，第1天10mg，第2天20mg，第3天50mg，第4天100mg。在剂量递增完成后，将维奈克拉剂量减少至每日100mg，并频繁监测毒性。

(3)、中度CYP3A抑制剂：在剂量递增期间及完成后，均将维奈克拉剂量减少至少50%，并频繁监测毒性。

(4)、P-gp抑制剂：在剂量递增期间及完成后，均将维奈克拉剂量减少至少50%，并频繁监测毒性。

维奈克拉(Venetoclax)特殊人群剂量调整

1、肝功能损害

轻度或中度肝功能损害（Child-PughA级或B级）：无需调整剂量。

重度肝功能损害（Child-PughC级）：将每日一次剂量减少50%，并密切监测不良反应。

2、肾功能损害

轻度、中度或重度肾功能损害（肌酐清除率≥15mL/分钟）：无需调整剂量。

终末期肾病（肌酐清除率<15mL/分钟）或透析：未进行研究。

3、老年患者

目前无具体剂量建议。