1、严重和致命的免疫介导不良反应

百泽安(替雷利珠单抗)是一种单克隆抗体，属于一类与程序性死亡受体-1 (PD-1)或PD-配体1 (PD-L1)结合，阻断PD-1/PD-L1通路，从而消除免疫反应抑制，可能打破外周耐受并诱导免疫介导的不良反应的药物。“警告和注意事项”下所列的重要免疫介导的不良反应可能不包括所有可能的严重和致命的免疫介导的反应。

免疫介导的不良反应可以发生在任何器官系统或组织中，可能是严重的或致命的。开始使用PD-1/PD-L1阻断抗体治疗后，可能随时发生免疫介导的不良反应。虽然免疫介导的不良反应通常在使用PD-1/PD-L1阻断抗体治疗期间出现，但免疫介导的不良反应也可能在停用PD-1/PD-L1阻断抗体后出现。

早期识别和管理免疫介导的不良反应对于确保安全使用PD- 1/PD-L1阻断抗体至关重要。密切监测患者是否存在可能是潜在免疫介导不良反应的临床表现的症状和体征。在基线和治疗期间定期评估肝酶、肌酐和甲状腺功能。对于疑似免疫介导的不良反应，启动适当的检查以排除其他病因，包括感染。及时进行医疗管理，包括适当的专业咨询。

根据严重程度停用或永久停用百泽安(替雷利珠单抗)。一般而言，如果百泽安(替雷利珠单抗)需要中断或停用，则给予全身性皮质类固醇治疗(1至2毫克/千克/天泼尼松或同等治疗)，直至改善至1级或以下。当改善至1级或以下时，开始皮质类固醇减量，并持续减量至少1个月。对于免疫介导的不良反应无法通过皮质类固醇控制的患者，可考虑给予其他全身性免疫抑制剂。

不一定需要全身性类固醇的不良反应(如内分泌疾病和皮肤反应)的毒性管理指南将在下文讨论。

1)免疫介导性肺炎

百泽安(替雷利珠单抗)可导致免疫介导的肺炎，并可能导致死亡。在接受其他PD-1/PD- L1阻断抗体治疗的患者中，既往接受过胸部放疗的患者中肺炎的发生率较高。

3.8% (75/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生免疫介导性肺炎，包括致死性(0.2%)、4级(0.3%)、3级(1.4%)和2级(1.7%)不良反应。肺炎导致35例(1.8%)患者永久停用百泽安(替雷利珠单抗)，27例(1.4%)患者停用百泽安(替雷利珠单抗)。

所有肺炎患者均需要全身性皮质类固醇。75例患者中，47%的患者免疫介导性肺炎消退。在27例因肺炎而停用百泽安(替雷利珠单抗)的患者中，18例在症状改善后重新开始使用百泽安(替雷利珠单抗)；其中3例(17%)患者出现肺炎复发。

2)免疫介导性结肠炎

百泽安(替雷利珠单抗)可引起免疫介导的结肠炎，这可能是致命的。在接受PD-1/PD-L1阻断抗体治疗的皮质类固醇难治性免疫介导性结肠炎患者中，曾有巨细胞病毒(CMV)感染/再激活的报告。对于皮质类固醇难治性结肠炎，考虑重复感染性检查，以排除其他病因。

0.9% (17/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生免疫介导性结肠炎，包括3级(0.4%)和2级(0.5%)不良反应。结肠炎导致2例(0.1%)患者永久停用百泽安(替雷利珠单抗)，10例(0.5%)患者停用百泽安(替雷利珠单抗)。17例患者均接受了全身性皮质类固醇治疗。17例患者中有12例(71%)接受了大剂量全身性皮质类固醇治疗。17例患者中有2例(12%)接受了免疫抑制治疗。17例患者中，88%的患者免疫介导性结肠炎消退。在10例因结肠炎而停用百泽安(替雷利珠单抗)的患者中，8例在症状改善后重新开始使用百泽安(替雷利珠单抗)；其中，1例(13%)患者有结肠炎复发。

3)免疫介导性肝炎

百泽安(替雷利珠单抗)可引起免疫介导性肝炎，可能致命。

1.7% (34/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生免疫介导性肝炎，包括致死性(0.1%)、4级(0.1%)、3级(1%)和2级(0.6%)不良反应。免疫介导性肝炎导致9例(0.5%)患者永久停药，20例(1%)患者停用百泽安(替雷利珠单抗)。所有患者均接受了全身性皮质类固醇治疗。34例患者中有29例(85%)接受了大剂量全身性皮质类固醇治疗。34例患者中有1例(2.9%)接受了免疫抑制治疗。34例患者中，59%的患者免疫介导性肝炎消退。在20例因肝炎而停用百泽安(替雷利珠单抗)的患者中，12例在症状改善后重新开始使用百泽安(替雷利珠单抗)；其中2例(17%)患者出现肝炎复发。

4)免疫介导的内分泌疾病

a.肾上腺机能不全

百泽安(替雷利珠单抗)可引起免疫介导的肾上腺功能不全。对于2级或更高级别的肾上腺功能不全，开始对症治疗，包括临床指示的激素替代治疗。根据严重程度停用百泽安(替雷利珠单抗)。

0.3% (6/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生免疫介导的肾上腺功能不全，包括4级(0.1%)、3级(0.1%)和2级(0.2%)不良反应。肾上腺功能不全并未导致百泽安(替雷利珠单抗)永久停药。6名患者中有5名患者停用百泽安(替雷利珠单抗)。6例患者均接受了全身性皮质类固醇治疗。6例患者中有2例(33%)接受了大剂量全身性皮质类固醇治疗。6例患者中17%的肾上腺功能不全消退。

b.下垂体炎

百泽安(替雷利珠单抗)可引起免疫介导的垂体炎。垂体炎可表现为与肿块效应相关的急性症状，如头痛、畏光或视野缺损。垂体炎可导致垂体功能减退。按照临床指示开始激素替代治疗。根据严重程度停用或永久停用百泽安(替雷利珠单抗)。

0.1% (1/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生垂体炎/垂体功能减退，包括2级(0.1%)不良反应。不需要终止或中止百泽安(替雷利珠单抗)治疗。

c.甲状腺疾病

百泽安(替雷利珠单抗)可引起免疫介导的甲状腺疾病。甲状腺炎可伴有或不伴有内分泌疾病。甲状腺功能亢进后可出现甲状腺功能减退。开始甲状腺功能减退的激素替代治疗，或根据临床指示对甲状腺功能亢进进行药物治疗。根据严重程度停用或永久停用百泽安(替雷利珠单抗)。

甲状腺炎:0.4% (7/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生免疫介导性甲状腺炎，包括2级(0.3%)不良反应。甲状腺炎并未导致百泽安(替雷利珠单抗)永久停药。

1例(0.1%)患者停用百泽安(替雷利珠单抗)。7例患者中有1例(14%)接受了全身性皮质类固醇治疗。7例患者中29%的甲状腺炎消退。

甲状腺功能亢进:0.6% (12/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生免疫介导性甲状腺功能亢进，包括3级(0.1%)和2级(0.5%)不良反应。甲状腺功能亢进导致1例(0.1%)患者永久停用百泽安(替雷利珠单抗)，1例(0.1%)患者停用百泽安(替雷利珠单抗)。12例患者中有1例(8%)接受了全身性皮质类固醇治疗。12例患者中，92%的甲状腺功能亢进症得以缓解。

甲状腺功能减退:7% (132/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生免疫介导性甲状腺功能减退，包括4级(0.1%)和2级(5%)不良反应。未在任何患者中永久停用百泽安(替雷利珠单抗)，但在6名(0.3%)患者中中止了治疗。132例患者中有2例(1.5%)接受了全身性皮质类固醇治疗。132例患者均接受了激素替代治疗。132例患者中，27%的甲状腺功能减退得以缓解。大多数(86%)甲状腺功能减退患者需要长期甲状腺激素替代治疗。

d.1型糖尿病，可伴有糖尿病酮症酸中毒

已有使用PD-1/PD-L1阻断抗体治疗1型糖尿病的报告。监测患者是否出现高血糖或其他糖尿病体征和症状。按照临床指示开始胰岛素治疗。根据严重程度停用或永久停用百泽安(替雷利珠单抗)。

5)免疫介导性肾炎伴肾功能不全

百泽安(替雷利珠单抗)可引起免疫介导性肾炎，可致命。

0.4% (7/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生免疫介导性肾炎伴肾功能不全，包括4级(0.1%)、3级(0.1%)和2级(0.2%)不良反应。3名(0.2%)患者永久停用百泽安(替雷利珠单抗)，3名(0.2%)患者中止治疗。所有患者均接受了全身性皮质类固醇治疗。在7名患者中，57%的肾炎伴肾功能不全得以缓解。在3名因肾炎而停用百泽安(替雷利珠单抗)的患者中，2名在症状改善后重新开始使用百泽安(替雷利珠单抗)，1名患者出现肾炎复发。

6)免疫介导的皮肤不良反应

百泽安(替雷利珠单抗)可引起免疫介导的皮疹或皮炎。已报告了严重皮肤不良反应(瘢痕)病例，包括剥脱性皮炎、史蒂文斯-约翰逊综合征(SJS)和中毒性表皮坏死松解症(TEN)，其中一些病例有致死性结果。局部润肤剂和/或局部皮质类固醇可能足以治疗轻度至中度非剥脱性皮疹。根据严重程度停用或永久停用百泽安(替雷利珠单抗)。

1.2% (24/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生免疫介导的皮肤不良反应，包括4级(0.2%)、3级(0.4%)和2级(0.4%)不良反应。皮肤病学不良反应导致3名(0.2%)患者永久停用百泽安(替雷利珠单抗)，9名(0.5%)患者停用百泽安(替雷利珠单抗)。24例患者中有23例(96%)接受了全身性皮质类固醇治疗。免疫介导的皮肤反应在24名患者中的58%消退。在9例因皮肤不良反应而停用百泽安(替雷利珠单抗)的患者中，8例在症状改善后重新开始使用百泽安(替雷利珠单抗)；其中，2例(25%)患者出现免疫介导性皮疹复发。

7)其他免疫介导的不良反应

在1972年接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者中，下列临床上显著的免疫介导的不良反应发生率均低于1%:肌炎、心肌炎、关节炎、风湿性多肌痛和心包炎。

其他PD-1/PD-L1阻断抗体还报告了以下其他具有临床意义的免疫介导的不良反应，包括严重或致命病例。

心脏/血管:血管炎

神经系统:脑膜炎、脑炎、脊髓炎和脱髓鞘、肌无力综合征/重症肌无力(包括加重)、格林-巴利综合征、神经麻痹、自身免疫性神经病

眼部:可出现葡萄膜炎、虹膜炎和其他眼部炎性毒性。某些病例可能与视网膜脱离有关。可出现各种程度的视力障碍，包括失明。如果葡萄膜炎与其他免疫介导的不良反应同时发生，考虑Vogt-小柳-原田氏综合征，因为这可能需要全身类固醇治疗，以降低永久性视力丧失的风险。

胃肠道:胰腺炎，包括血清淀粉酶和脂肪酶水平升高，胃炎，十二指肠炎

肌肉骨骼和结缔组织:多发性肌炎、横纹肌溶解症及相关后遗症(包括肾衰竭)

内分泌:甲状旁腺功能减退

其他(血液学/免疫):溶血性贫血、再生障碍性贫血、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症、全身炎性反应综合征、组织细胞性坏死性淋巴结炎(菊池淋巴结炎)、结节病、免疫性血小板减少性紫癜、实体器官移植排斥、其他移植(包括角膜移植)排斥。

2、输液相关反应

百泽安(替雷利珠单抗)可引起严重或危及生命的输液相关反应。4.2% (83/1972)接受百泽安(替雷利珠单抗)治疗的患者发生输注相关反应，包括3级或更高级别(0.3%)反应。监测患者输注相关反应的体征和症状。

对于轻度(1级)输注反应，减慢输注速度；对于中度(2级)输注相关反应，中断输注。对于严重(3级)或危及生命(4级)的输液相关反应，停止输液并永久停用百泽安(替雷利珠单抗)。

3、同种异体HSCT移植的并发症

接受异基因造血干细胞移植(HSCT)的患者在接受PD-1/PD-L1阻断抗体治疗之前或之后，可能会发生致命性和其他严重并发症。移植相关并发症包括超急性移植物抗宿主病(GVHD)、急性GVHD、慢性GVHD、低强度调理后的肝静脉闭塞性疾病和需要类固醇的发热综合征(无确定的感染原因)。尽管在PD-1/PD-L1阻断和异基因HSCT之间进行了干预治疗，但仍可能发生这些并发症。

密切跟踪患者，寻找移植相关并发症的证据并及时干预。考虑在异基因HSCT之前或之后使用PD-1/PD-L1阻断抗体治疗的益处与风险。

4、胚胎-胎儿毒性

根据其作用机制，百泽安(替雷利珠单抗)对孕妇给药时会对胎儿造成伤害。动物研究表明，抑制PD-1/PD-L1通路可导致发育中胎儿发生免疫介导的排斥反应的风险增加，从而导致胎儿死亡。告知女性胎儿的潜在风险。告知有生殖潜力的女性在使用百泽安(替雷利珠单抗)治疗期间和最后一次给药后4个月内使用有效避孕方法。