类风湿关节炎生物治疗新突破-托珠单抗

罗氏抗(tocilizumab)最大的副作用是严重感染。 1、全身感染：据报道，接受包括罗氏抗(tocilizumab)在内的免疫抑制剂治疗的患者会出现由细菌、分枝杆菌、侵袭性真菌、病毒、原生动物或其他机会性病原体引起的严重甚至致命感染。最常见的严重感染包括肺炎、尿路感染、蜂窝组织炎、带状疱疹、胃肠炎、憩室炎、败血症和细菌性关节炎。 2、机会性感染：在机会性感染中，罗氏抗(tocilizumab)报告了结核、隐球菌、曲霉病、念珠菌病和肺孢子虫病。 3、其他严重感染：临床研究中未报告的其他严重感染也可能发生(例如，组织胞浆菌病、李斯特菌病)。 患者表现为播散性疾病，而非局限性疾病，并且经常同时服用免疫抑制剂，如甲氨蝶岭或皮质类固醇，除类风湿性关节炎外，这些药物还可能使患者易于感染。 不可对活动性感染(包括局部感染)的患者使用罗氏抗(tocilizumab)。对患有慢性或复发性感染、接触过肺结核的人、有严重或机会性感染史的人，在使用罗氏抗(tocilizumab)之前，应考虑治疗的风险和益处。 在罗氏抗(tocilizumab)治疗期间和之后，密切监测患者感染的体征和症状的发展，因为急性炎症的体征和症状可能会因急性期反应物的抑制而减轻 如果患者出现严重感染、机会性感染或败血症，请暂停罗氏抗(tocilizumab)。在罗氏抗(tocilizumab)治疗期间出现新感染的患者应接受适合免疫功能低下患者的及时和完整的诊断检查，开始适当的抗菌治疗，并密切监测。

罗氏抗(tocilizumab)会引起肝损伤。罗氏抗(tocilizumab)具有肝毒性，可导致患者出现肝酶升高的情况。罗氏抗(tocilizumab)治疗与转氨酶升高的较高发生率相关。在临床试验中，这些升高没有导致明显的永久性或临床上明显的肝损伤。当潜在肝毒性药物(如MTX)与罗氏抗(tocilizumab)联合使用时，观察到这些升高的频率和幅度增加。在一个病例中，一名接受罗氏抗(tocilizumab)8mg/kg单药治疗转氨酶没有升高的患者在MTX开始与actem ra联合治疗时，AST升高至10倍ULN 以上，ALT升高至16 倍ULN以上。当两种治疗都正常时，转氨酶正常保持，但当MTX和罗氏抗(tocilizumab)以较低剂量重新开始时，升高再次出现。海拔解决时，MTX和罗氏抗(tocilizumab)停止。因此，在治疗过程中，应该监视病人是否有肝损害的迹象及症状，如有肝功能异常继续或加重，或有肝脏疾病的临床征象及症状，则需调整或停用罗氏抗(tocilizumab)。

肺炎患者不可以使用罗氏抗(tocilizumab)。罗氏抗(tocilizumab)的药物说明书中明确指出，在活动性感染中，包括局部感染时，应禁止使用罗氏抗(tocilizumab)。由于罗氏抗(tocilizumab)在治疗期间可能会引起严重感染，最常见的严重感染其中包括肺炎，如果本身就患有肺炎的患者，继续使用罗氏抗(tocilizumab)，可能会导致肺炎情况加重，不利于疾病恢复，因此肺炎患者不可以使用罗氏抗(tocilizumab)。肺炎患者如果想使用罗氏抗(tocilizumab)，可在医生的指导下使用抗生素药物等积极治疗，感染控制后在医生的评估下使用罗氏抗(tocilizumab)。

罗氏抗(tocilizumab)联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎通常要打2个月左右。由于每个患者的疾病严重程度不同、对药物的耐受性不同、对药物的敏感程度不同等，使用罗氏抗(tocilizumab)联合甲氨蝶呤治疗的时间也因人而异。通常对于大部分患者来说，使用罗氏抗(tocilizumab)来呢和甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎需用药2个月左右，但如果患者的病情较重，出现关节活动障碍、畸形等症状，并且对药物的反应小，可能需要治疗3个月甚至更长的时间。罗氏抗(tocilizumab)与甲氨蝶呤联用或单药治疗时，静脉注射开始的剂量建议为4mg/kg，四个星期一次，之后根据患者的临床症状、治疗反应增加至8mg/kg，四个星期一次。建议患者严格遵医嘱按时按剂量用药，根据自身恢复情况在医生的指导下明确具体治疗时间，切不可盲目用药。

托珠单抗是一种生物免疫抑制剂，2013年在中国获批用于治疗中到重度活动性类风湿关节炎的成年患者，并于2016年再次获批用于治疗2岁或2岁以上儿童的全身型幼年特发性关节炎。重组人源化IL-6受体单克隆抗体，即托珠单抗(tocilizumab)是目前临床使用较广泛的-6受体蛋白，其通过与可溶性及膜性-6受体发生特异性结合，阻断信号传导，抑制IL-6活性。有研究表明，托珠单抗对于传统DMARDs治疗无效和其他生物制剂治疗效果不佳的RA具有良好的治疗效果。

托珠单抗（TCZ）治疗大血管炎有效，包括巨细胞动脉炎（GCA）。既往，有2期试验使用TCZ静脉注射（IV）治疗GCA，有3期GiACTA试验使用TCZ皮下注射（SC）治疗GCA。研究纳入确诊为GCA并接受TCZ治疗的患者，并根据给药途径将患者分为静脉注射（VI）-TCZ组和皮下注射（SC）-TCZ组。GCA的诊断依据为：a）美国风湿病学会（ACR）标准，和/或b）颞动脉活检，和/或c）影像检查结果。根据欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的缓解定义确定持续缓解。研究共纳入471例接受TCZ治疗的患者（平均年龄74±9岁），其中IV-TCZ组238例，SC-TCZ组233例。基线时，SC-TCZ组患者从确诊GCA到启动TCZ治疗的时间比IV-TCZ组短，两组患者启动TCZ时的急性期反应物指标无显著差异。

治疗类风湿性关节炎时，托珠单抗tocilizumab可单独使用或与氨甲喋呤或其它DMARD联用。当与DMARD联用或单药治疗时，其推荐起始量是：4mg/kg接着基于临床反应增至8mg/kg。建议每次输注托珠单抗剂量不要超过800mg。给药方式为：静脉输注用无菌术稀释至100mL 0.9%氯化钠。在1小时期间单次静脉滴注，不要推注。

有关研究显示，类风湿性关节炎患者的白介素-6水平升高，而托珠单抗（罗氏抗）正是被专门设计用来特异性地抑制白介素-6生物学活性并获准上市的第一种药物。托珠单抗是针对白介素6（IL-6）受体的单克隆抗体，可以阻断白介素6的作用。托珠单抗是针对白介素6（IL-6）受体的单克隆抗体，可以阻断白介素6的作用。

托珠单抗对于新冠病毒患者仅为单次或两次治疗，不良反应的发生或少见。托珠单抗推荐用量为：首次4-8mg/kg，推荐剂量为400mg、0.9%生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时。如果首次用药疗效不佳，可以在12个小时后，再追加应用一次，剂量与首次一致。但是累计给药次数最多2次，且单次剂量不能超过800mg。 新冠病毒感染患者的免疫力低，托珠单抗的使用过程中应严格监护，注意以下几点：输注时间大于1小时，但是累计给药次数最多2次，且单次剂量不能超过800mg。如果输注期间发生速发过敏反应,应立即停止治疗并立即采取相应的措施。有结核等活动性感染者禁用。托珠单抗使用期间减少糖皮质激素用量或停用糖皮质激素。

2022年12月，美国食品药品管理局（FDA）批准托珠单抗（商品名：雅美罗）静脉注射用于治疗新型冠状病毒感染的成人住院患者，这些患者正在接受全身性皮质类固醇并需要补充氧气、无创或有创机械通气或体外膜氧合（ECMO）。托珠单抗是FDA批准的第一个治疗新冠病毒感染的单克隆抗体，并被建议单次60分钟静脉输注。 关于托珠单抗对于治疗新冠病毒感染者的用药治疗可参见文章：托珠单抗治疗新冠肺炎联合用药的方法？(可直接百度搜此标题) 四项随机对照研究对托珠单抗治疗新型冠状病毒感染的临床疗效进行了评估，该试验涉及超过5500名住院患者。这四项研究(牛津大学主导的RECOVERY试验以及罗氏赞助的全球试验EMPACTA、COVACTA和REMDACTA)的结果显示托珠单抗可以改善接受皮质类固醇并且需要补充氧或呼吸支持的患者的预后。

每位患者对药物的耐受程度是不同的，病情进展、身体状况也有差异，因为患者在接受雅美罗治疗后产生耐药的时间、耐药后的具体表现及处理方式也会有差异，雅美罗耐药的具体时间、表现及处理方法等是由患者自身情况决定的。 患者在雅美罗耐药后不要擅自使用其他药物进行治疗，因为这可能会产生一些不良反应，影响病情。耐药后，患者应尽快到医院就诊，由医生诊断其身体状况，并根据实际情况为患者提供最佳的治疗方案。

患者的病情进展、个人体质、对药物的耐受程度不同，接受托珠单抗治疗后的疗效及见效时间也会有差异，所以无法精确的给出托珠单抗的见效时间，患者使用托珠单抗治疗后多久能看到效果主要是由患者的个人体质、病情进展及对药物的耐受程度决定的。临床试验显示，托珠单抗疗效显著，能延长患者的生存期，减轻患者痛苦。

2013年3月托珠单抗（罗氏抗）在中国正式上市，患者可以在国内的药店或医院药房购买到该药品。 托珠单抗（罗氏抗）现已纳入国家医保，以70%的报销比例惠及大众。但该药品也是有报销限制的，托珠单抗（罗氏抗）的支付范围：用于经3-6个月传统DMARDs治疗后明确诊断的系统性幼年特发性关节炎和类风湿性关节炎的二线治疗，其中疾病活动度降低不到50%。由于各地医保报销标准不同，托珠单抗（罗氏抗）医保后的价格也会有所差异，患者如果想要了解该药品具体的价格以及报销比例建议患者前往当地医保局进行查询。

在某项研究中对57例难治性类风湿关节炎患者进行托珠单抗（罗氏抗）的效果研究，治疗12周。研究结果显示：托珠单抗（罗氏抗）联合甲氨蝶呤治疗的试验组与对照组相比，第1周达到ACR20分别为80.6%VS36.9%，ACR50分别为77.8%VS15.8%，托珠单抗（罗氏抗）联合给药的效果优于对照组。治疗12周后，托珠单抗（罗氏抗）联合甲氨蝶呤治疗的试验组ACR20为92.1%，ACR50为86.1%，明显高于对照组的57.9%和31.6%。 通过该项试验数据可知，托珠单抗（罗氏抗）治疗类风湿性关节炎效果显著，可提高缓解率，改善患者的生活质量，对患者的病情有积极作用。但患者不能因良好的治疗盲目使用该药品治疗，接受托法替尼治疗也会产生一些副作用。

罗氏抗（tocilizumab）治疗中严重输液反应罕见。在接受治疗期间一旦出现严重输液反应应紧急处理：维持气道通畅、吸氧、皮下注射肾上腺素，可按常规静脉注射糖皮质激素。 虽然无证据显示罗氏抗（tocilizumab）治疗与类风湿关节炎（RA）患者恶性肿瘤发生率增加相关，但对恶性肿瘤患者仍不推荐使用该药品治疗。罗氏抗（tocilizumab）治疗期间，应与其他生物制剂一样进行系统的安全性监测。 接受罗氏抗（tocilizumab）治疗可能会导致中性粒细胞减少：建议患者在开始该药品治疗前，满足白细胞為4000x101和外周血淋巴细胞≥1000/xl09/L；罗氏抗（tocilizumab）治疗期间定期每4~8周监测全血细胞计数。

罗氏抗tocilizumab是治疗类风湿性关节炎的有效药物，罗氏抗tocilizumab是全球首个针对IL-6受体的人源化单克隆抗体，罗氏抗tocilizumab通过抑制IL-6与跨膜和可溶性IL-6受体的结合，阻断IL-6介导的信号转导，从而有效改善RA炎症和关节破坏。罗氏抗tocilizumab适用于一种或更多TNF拮抗剂治疗反应不佳的中度至严重-活动性类风湿性关节炎成年患者。2020年10月17日，罗氏制药中国宣布，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准罗氏抗tocilizumab新适应症获批——成年和2岁及以上儿童患者由嵌合抗原受体（CAR）T细胞引起的重度或危及生命的细胞因子释放综合征（CRS）。

使用罗氏抗治疗可能会发生包括死亡在内的过敏事件，患者在接受该药品治疗期间如果产生过敏反应，包括全身红斑、皮疹、荨麻疹等状况，应立即停止治疗，并寻求医生的帮助。 胃肠道穿孔风险增加的患者中谨慎使用罗氏抗，在接受该药品治疗期间应监测新出现的腹部症状，并且需要及时评估是否出现新症状。为了保证药物的效果以及减少罗氏抗不规范使用对患者自身造成伤害，在治疗期间患者应谨遵医嘱，正确用药。使用罗氏抗治疗可能会导致血小板计数减少，因此患者在接受治疗期间应注意血小板计数。

无论是哪一种药物，长期服用是会产生耐药的，罗氏抗也不例外。但由于每位患者的病情阶段、对药物的耐受程度不同，产生耐药的时间、耐药表现等也会有所差异，因此我们无法给出准确的耐药时间，这主要是由患者疾病进展、身体情况、对药物的耐受程度来判断的。患者在服用罗氏抗耐药后，应到医院详细身体检查，医生会根据患者病情、个人体质为其建议最适宜的治疗方案，通过治疗方案的调整，比如加药或者是换药等方式进行后续治疗。患者不可在罗氏抗（tocilizumab）耐药后随意选择药物进行治疗，以免因用药错误对身体产生其他不良影响，耽误病情。

目前国内批准治疗类风湿关节炎的罗氏抗标准剂量是8mg/kg,每四周一次。在美国治疗的初始剂量可以根据情况选择4 mg/kg。当然我们在国内还是选择参照8mg/kg的标准用法。 关于罗氏抗用药的疗程，以现在的使用情况来看，其实没有固定的治疗周期，而是需要观察是否完成达标治疗，是否能够尽快地更好地达到临床缓解或者低疾病活动度的治疗目标，而且能够相对比较长时间的维持在这个治疗目标之内。罗氏抗在国内上市时间还较短，所以我们关于减停药我们还没有很多的经验。就现在的情况来看，首先应该先完成达标治疗这一步，然后再考虑后续剂量的调整。

罗氏抗现已纳入国家医保，以70%的报销比例惠及大众。但该药品也是有报销限制的，罗氏抗的支付范围：用于经3-6个月传统DMARDs治疗后明确诊断的系统性幼年特发性关节炎和类风湿性关节炎的二线治疗，其中疾病活动度降低不到50%。由于各地医保报销标准不同，罗氏抗医保后的价格也会有所差异，患者如果想要了解该药品具体的价格以及报销比例建议患者前往当地医保局进行查询。