阿法替尼治疗后成功切除G719X阳性多形性癌

引言

多形性癌（PPC）是肉瘤样癌的罕见病理亚型，约占所有肺癌病例的0.1-0.4％。根据2015年世界卫生组织（WHO）肺部肿瘤的组织学分类，PPC包括低分化腺癌，鳞状细胞癌，腺鳞癌或未分化的大细胞癌，肉瘤样癌占≥10％。一般来说，此类癌症对化疗的反应较差，预后比其他非小细胞肺癌（NSCLC）更差。研究发现，晚期PPC对常规细胞毒性化疗的反应非常差（15％-17％），中位总生存期仅为5-8个月。

一些研究报道提到了用第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）化疗成功治疗；然而，尚未确定肺多形性癌的有效治疗方法。因此，开发更有效的治疗方法至关重要。

表皮生长因子受体（EGFR）是一种受体酪氨酸激酶，EGFR突变对肺癌化疗具有非常强的影响。已知携带EGFR外显子19和21突变的肺癌（特别是腺癌）对EGFR-TKI治疗敏感。阿法替尼（afatinib、BIBW 2992、Gilotrif）是第二代不可逆酪氨酸激酶抑制剂（TKI），在罕见EGFR突变肺癌中更具活性，尤其是外显子18突变，其占所有EGFR突变中的约5％。

在这里，报告了一例多形性癌，其中所有组分（腺癌，鳞状细胞癌和梭形细胞）中均存在EGFR外显子18突变（G719X），用阿法替尼成功治疗并最后成功切除。据我们所知，这是多形性癌接受阿法替尼治疗后进行手术切除的首次报道。

病例报告

一名59岁的女性患者（有吸烟史）因痰中带血而来到我院。胸片显示，左肺出现异常。病史：乳腺切除术治疗左乳腺癌。

肿瘤标志物癌胚抗原和细胞角蛋白19片段均在正常范围内，鳞状细胞癌抗原水平高达2.3 ng/mL。胸部计算机断层扫描（CT）显示28×28mm结节，左上叶有空腔，双侧肺门和纵隔淋巴结肿大。进行支气管镜检查，经支气管活检的组织学检查显示EGFR外显子18中G719X突变阳性腺鳞癌。

氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDG-PET/CT）显示，双侧肺门和纵隔淋巴结高代谢，疾病被诊断为cT1bN3M0，IIIB期。经过3个月的阿法替尼治疗（40mg/天），CT显示原发肿瘤缩小，FDG-PET显示肿瘤FDG高代谢消失，而双侧肺门和纵隔淋巴结肿大仍存在。

关于阿法替尼治疗，原发肿瘤和淋巴结的反应存在差异。因此，认为肿大的淋巴结并不都是淋巴结转移，也包括淋巴结的结节病样反应。计划进行电视胸腔镜手术以获得进一步的诊断信息，并进行左上叶切除术和纵隔淋巴结清扫术。切除的肿瘤包含腺癌、鳞状细胞癌和梭形细胞成分，肺门和纵隔淋巴结中没有任何恶性细胞受累。

淋巴结的组织病理学检查显示非干酪样上皮细胞肉芽肿。因此，该疾病被诊断为多形性癌（pT2aN0M0，IB期）。样本中的所有组分携带相同的EGFR外显子18 G719X突变。虽然患者术后未接受辅助化疗，但术后1年无复发迹象。

讨论

有关罕见突变患者（如外显子18突变）对EGFR-TKI反应的临床信息非常有限。在实验模型中，观察到阿法替尼在外显子18 G719X细胞中的临床前效果。根据LUX-Lung 3和LUX-Lung 6研究，18名G719X突变阳性患者中有14名对阿法替尼有良好反应。在另一项研究中观察到类似的临床益处，并表明对阿法替尼的反应率78％（14/18）高于第一代TKI的35％（8/23）。此外，Tanizaki等人认为，罕见EGFR突变（包括外显子18突变）阳性NSCLC患者可能使用阿法替尼治疗有效，但第一代或第三代药物无效。罕见G719X突变NSCLC患者应该用EGFR-TKI治疗，而阿法替尼可能是一种新的有效治疗药物。

总之，本文报道了一例罕见的多形性癌，其EGFR外显子18存在突变，使用阿法替尼成功治疗后行手术切除。

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