风险适应疗法为早期HER2+乳腺癌提供更安全、有效的治疗策略

导语：研究人员表示确定患者什么时候采用什么样的治疗方式至关重要。风险适应疗法可以进一步改善预后，降低乳腺癌患者的复发风险。

Sara A.Hurvitz博士在第39届迈阿密乳腺癌年会上表示，将HER2靶向疗法整合到早期乳腺癌患者的治疗模式[特别是标准疗法trastuzumab (Herceptin，曲妥珠单抗)]中，已经将焦点从患者是否应该接受这些药物治疗转移到如何以及何时接受这些药物治疗。目前已经批准了4种药物针对该患者群体的风险适应方法，包括曲妥珠单抗，pertuzumab (Perjeta，帕妥珠单抗)，ado-trastuzumab emtansine (Kadcyla; T-DM1曲妥珠单抗-美坦新偶联物)和neratinib (Nerlynx，来那替尼)，可能会进一步改善预后，降低复发风险。

（来源：千图网）

尽管接受了基于曲妥珠单抗的治疗，但仍有高达20%的患者在10年后会出现疾病复发。问题是：我们如何确定哪些患者需要更多的治疗，以及我们如何知道什么时候该停止治疗？

Hurvitz博士解释说，患者肿瘤的大小，以及在新辅助治疗或辅助治疗的情况下进行系统治疗的时间似乎不是决定治疗结果的因素。我们知道，术前进行系统治疗和术后进行系统治疗获得的长期效果一致。即使患者的肿瘤很小也能从HER2靶向疗法中获益。

根据Hurvitz博士的说法，真正重要的是对这些患者使用反应引导的方法。“反应型方法允许我们从毒性较小的治疗开始，如果肿瘤没有适当反应则切换到毒性较大的治疗方案。我们现在知道，新辅助全身治疗后的残留癌症具有预后和预测性，并且可以预测辅助性T-DM1的益处。”

例如，Hurvitz博士指出，KATHERINE试验(NCT01772472)中改变实践的数据显示，在新辅助治疗后有残留疾病的HER2阳性患者中，与接受辅助曲妥珠单抗相比，在辅助治疗环境中接受T-DM1的治疗可使死亡风险降低50%。具体而言，743例接受T-DM1辅助治疗的患者的3年无创生存率(iDFS)为88.3%，而曲妥珠单抗组为77.0%。3年无远处复发率分别为89.7%和83.0%。

受益范围扩大到临床小肿瘤患者身上。接受T-DM1治疗的ct1期肿瘤患者(n = 99)的3年iDFS率为94.8%，而曲妥珠单抗组(n = 81）为83.4%。在ct2期肿瘤患者中，T-DM1组(n = 365)的3年iDFS率为90.4%，而曲妥珠单抗组(n = 389）为82.0%。

相比之下，来自非选择性试验（包括高风险和低风险疾病患者）的数据，如APHINITY试验(NCT01358877)的数据证实了选择从额外治疗中受益的人群的重要性。在接受HER2定向治疗的患者中，与安慰剂相比，帕妥珠单抗有一个小的益处， Hurvitz博士指出，这可能不足以证明该方案对患者的相关毒性。

Hurvitz博士说，在新辅助治疗环境下，临床医生也可以忽略风险较高的治疗方案（如蒽环类药物）。对于II期或III期肿瘤患者来说，病理完全缓解(pCR)已成为新辅助治疗中个体化治疗的标准衡量指标。Hurvitz博士强调，对于早期疾病患者来说，可以采用类似的策略来降低风险。

使用以曲妥珠单抗/帕妥珠单抗为骨干的适应性策略的几项新辅助研究的结果表明，早期疾病患者的pCR率超过50%。国家综合癌症网络指南中的建议反映了可比数据的趋势，列出的非蒽环类药物方案（紫杉醇+曲妥珠单抗、TCH或 TCHP）的不良反应较少，并将这些方案作为HER2阳性疾病患者术前和辅助治疗的首选治疗方案。Hurvitz博士指出，基于蒽环类药物的方案被转移到“在某些情况下使用”的类别。

在减少治疗方面，Hurvitz博士回顾了在I期疾病患者中评估辅助曲妥珠单抗（作为降低化疗和维持患者生活质量的一种方法）的试验数据。APT试验(NCT00542451)评估了410例HER2阳性肿瘤患者（肿瘤≤3cm）接受曲妥珠单抗加紫杉醇治疗12周，然后曲妥珠单抗单药治疗9个月的疗效。中位随访7.5年，7年DFS率为93.3%。Hurvitz指出，复发仍在发生，但这种疗法可能在新辅助治疗中有用，有益于复发风险较高的患者。

在2期WSG TP-II试验(NCT03272477)中，评估了降阶梯化疗vs内分泌疗法+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗治疗雌激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌患者的疗效。内分泌治疗组(n = 96)和降阶梯化紫杉醇组(n = 102）的pCR分别为24% vs 57%。

为激素受体阴性、HER2阳性患者设计并实施了一项类似的研究。在2期WSG-ADAPT HER2+/HR−试验(NCT01779206)中，研究人员评估了曲妥珠单抗+帕妥珠单抗加或不加紫杉醇在新辅助治疗中的疗效。在42例接受治疗的患者中，两组中添加紫杉醇的pCR率为90.5%，而单独使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的pCR率为36.3%。

至于是否可以完全省略化疗，Hurvitz博士说:“是的，患者可以在不使用化疗的情况下实现CRs（完全缓解），尽管pCR率相当低。”Hurvitz博士补充说，她不会在临床试验之外提倡这种方法。

参考资料：

https://www.onclive.com/view/risk-adaptive-approaches-offer-safer-effective-strategies-for-early-stage-her2-breast-cancer