BTK的江湖，如何才能突出重围？

目前上市的 5款 BTK共价不可逆抑制剂 （图1）， 通过共价结合的方式与BTK蛋白激酶域中的C481不可逆结合 ，达到抑制BTK酶活性的目的。共价不可逆BTK抑制剂 已经改变了多种B细胞癌症的治疗 ，特别是 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 。然而，长期使用这些共价型BTK抑制剂后BTK 会产生C481突变（半胱氨酸残基被丝氨酸残基取代），并对这些药物产生获得性耐药，进而出现疗效减弱。非共价(可逆)BTK抑制剂克服了这一机制和其他耐药来源，虽然这些疗法的耐药机制目前还没完全搞清楚。

自2013年 ibrutinib 被批准用于不同血液学肿瘤的治疗以来，人们一直在努力探索新的BTK抑制剂。尽管第一代和第二代不可逆BTK抑制剂对各种淋巴瘤和白血病具有显著的效力和疗效，但也存在一些临床局限性，如脱靶毒性和原发性/获得性耐药。BTK中 C481S突变 引起的 获得性耐药 是 不可逆抑制剂 的主要挑战。BTK C481S突变后，不可逆共价抑制剂不能与BTK形成共价结合，导致活性下降。因此，迫切需要开发新的BTK抑制剂来克服突变问题。近年来，一些可逆的BTK抑制剂已经开发出来，并处于各个评估阶段。此外，一些可逆的 btk-protac 也已进入临床开发中。这些可逆的BTK抑制剂中， 礼来的 pirtobrutinib 率先突出重围，于2023年1月27日批准上市，用于既往接受过至少2线系统治疗的复发或难治性套细胞淋巴瘤（MCL）成人患者，这些患者经过包含BTK抑制剂在内的既往治疗。BTK的江湖，内卷与机遇同在。为何MNC公司与制药大厂都爱BTK？这与其巨大的市场前景、适应症广泛、临床上突出的疗效和安全性息息相关。

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为何大厂都爱BTK？

首先， 市场前景广阔 ，从2015年年度伊布替尼销售额仅为1.16亿美金，至2022年 伊布替尼、阿卡替尼、泽布替尼年度合计销售额达112.33亿美金，未来市场需求将随着临床适应症不断扩大而进一步增加。其次， 适应症非常广 ，以经典药物伊布替尼为例，适应症包括：1.套细胞淋巴瘤(MCL)；2.慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)；3.慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL) 17p缺失；4.成人Waldenström巨球蛋白血症(WM)；5.边际区淋巴瘤(MZL)；6.慢性移植物抗宿主病(cGVHD)。美国上市包含所有适应症，中国包括MCL/CLL/SLL。一些药企也试图在自身免疫疾病领域，重建BTK抑制剂的江湖秩序。最后， BTK抑制剂具有卓越的临床疗效以及安全性，对于套细胞淋巴瘤 ，伊布替尼ORR为69%，泽布替尼ORR为84.9%；对于慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤，泽布替尼ORR80.4%，伊布替尼ORR72.9%，且在与伊布替尼头对头对比的3期临床试验最终结果中，PFS优于伊布替尼，达到优效性假设；对于成人Waldenström巨球蛋白血症，泽布替尼的与伊布替尼头对头对比的3期临床试验中，CR+VGPR+PR实验77.5%vs对照77.8%，未显示出优效，但表现出更好的安全性；对于边际区淋巴瘤，伊布替尼CR + PR=46%，泽布替尼ORR=80%。同时BTK抑制剂与其他上市药物或者其他疗法（如CAR-T）的联用也在临床试验中，这也极大的开发了BTK抑制剂的价值。

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BTK做自免适应症是否还有前景？

2022年6月30日，FDA暂停了赛诺菲Tolebrutinib在多发性硬化症和重症肌无力的开展的3期临床试验，原因就是出现多例药物引发的肝损伤。同年12月23日，诺诚健华发布公告表示，FDA已对奥布替尼用于治疗多发性硬化症实施部分临床搁置，在美国进行的II期研究将不会开展新的患者招募。 BTK抑制剂造成的肝损伤问题，给BTK抑制剂在自免领域的探索蒙上了一层阴影。用肿瘤药物来治疗慢性病，首先关注的必然是安全性，因为慢性病需要长期服药，对于安全性的要求远高于肿瘤药物。 赛诺菲认为，Tolebrutinib对肝功能正常的人群影响有限，并修改了临床试验方案，在入组患者中将以前存在肝功能障碍的患者排除，并且增加对患者肝功能的检测频率。还需要后续的临床数据披露，才能知晓肝损伤发生的原因是多发性硬化症患者自身原因，还是药物分子本身的问题。假如是分子本身的问题，那么需要进一步优化分子，比如提高药效，降低剂量，从而减少副作用。

当然也存在另一种可能， 机制上的无效 。BTK抑制剂可以治疗肿瘤的原因，是因为其可以 抑制新的B细胞生成 ，从而阻止疾病进展。但这一机制，对于自身免疫疾病或许不管用。因为BTK抑制剂对现有的B细胞没有攻击力，而现有病变的B细胞等免疫细胞，才是造成免疫疾病的罪魁祸首。事实上，也已经有多家MNC公司的BTK抑制剂，在自身免疫疾病领域遭遇打击。这一“无效说”是否成立也有待基础研究来揭晓。风险与机遇并存，至少目前还没有足够的证据表明是机制上的缺陷导致BTK抑制剂不能做自免适应症。

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突围的方向之一：可逆非共价BTK抑制剂靶向C481S突变

BTK的非共价抑制剂优于共价抑制剂 。由于Cys481突变耐药，共价抑制剂失去活性，而非共价抑制剂对C481S和C481R BTK变体保留效力，可逆的非共价抑制剂仍然是由于Cys481或Thr474突变而获得对伊布替尼耐药的患者的有效治疗选择。主要讨论的针对C481S突变的可逆非共价BTK抑制剂的化学结构如图2所示。表1总结了可逆BTK抑制剂的体外酶抑制和细胞抑制数据。

可逆的、非共价的 下一代BTK抑制剂比现有的共价抑制剂有优势，与不可逆的TKIs相比毒性更小。礼来的pirtobrutinib（LOXO305）率先突出重围，于2023年1月27日批准上市。而后续的非共价分子想要打败LOXO305，难度依然不小。只能从疗效、安全性、新适应症的探索等方向上寻找差异化。

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总结

BTK一直是药物化学研究的一个热门靶点，近年来我们见证了下一代BTK抑制剂的发展。尽管ibrutinib具有良好的临床疗效，但脱靶毒性和获得性/原发性耐药与ibrutinib的常见缺陷相关，这导致了第二代BTK抑制剂acalabrutinib和zanubrutinib的临床开发，它们 具有更高的选择性和更少的脱靶毒性 。

BTKC481突变是导致第一代和第二代共价BTK抑制剂获得性耐药的主要原因。近年来，许多BTK抑制剂，包括不可逆、可逆、可逆共价和BTK PROTACs已被确定和开发。下一代BTK抑制剂主要针对克服BTK C481S突变问题。此外，BTK抑制剂正在进行临床研究，用于治疗 自身免疫性疾病 ，虽然BTK抑制剂在自免领域遇到不少困难，仍需要通过后续的临床数据来判断是药物分子本身的问题还是机制的问题。

参考文献：

1.Jian Hong,et al, Next-generation Bruton’s Tyrosine Kinase (BTK) Inhibitors Potentially Targeting BTK C481S Mutation- Recent Developments and Perspectives.DOI: 10.2174/1568026622666220801101706.2.Eric Wang,et al, Mechanisms of Resistance to Noncovalent Bruton’s Tyrosine Kinase Inhibitors.N Engl J Med. 2022 February 24; 386(8): 735–743.3.氨基观察，合集BTK抑制剂.4.兴业证券, 全球已上市 BTK 血液瘤临床试验设计及结果数据梳理：泽布替尼布局全面，后来居上.