依维莫司(Everolimus)剂量的用药指南

依维莫司(Everolimus)的剂量因适应症、年龄及肝功能而异。成人乳腺癌、肾细胞癌、胰腺癌、神经内分泌肿瘤等常用10mg每日一次；脑肿瘤与癫痫按体表面积给药。移植方案不同，需监测血药浓度并个体化调整。

FDA说明书推荐剂量

1、成人乳腺癌常用剂量

10mg，口服，每日一次。治疗持续至疾病进展或出现不可接受的毒性。

2、成人肾细胞癌常用剂量

10mg，口服，每日一次。治疗持续至疾病进展或出现不可接受的毒性。

3、成人胰腺癌常用剂量

10mg，口服，每日一次。治疗持续至疾病进展或出现不可接受的毒性。

4、成人肾血管平滑肌脂肪瘤常用剂量

10mg，口服，每日一次。治疗持续至疾病进展或出现不可接受的毒性。

5、成人神经内分泌癌常用剂量

10mg，口服，每日一次。治疗持续至疾病进展或出现不可接受的毒性。

6、成人脑/颅内肿瘤常用剂量

4.5mg/m²，口服，每日一次。治疗持续至疾病进展或出现不可接受的毒性。最佳治疗持续时间未知。

7、成人器官移植——排斥反应预防常用剂量

肾脏移植：0.75mg，口服，每日两次。

肝脏移植：1mg，口服，每日两次。

8、成人癫痫发作常用剂量

5mg/m²，口服，每日一次，直至疾病进展或出现不可接受的毒性。

9、儿童脑/颅内肿瘤常用剂量

1岁至<3岁：7mg/m²，每日一次；≥3岁：4.5mg/m²，每日一次。口服，每日一次。治疗持续至疾病进展或出现不可接受的毒性。

10、儿童癫痫发作常用剂量

5mg/m²，口服，每日一次，直至疾病进展或出现不可接受的毒性。

针对不良反应的剂量调整

1、非感染性肺炎

2级：中断治疗直至改善至0级或1级；以先前剂量的50%恢复；如果减量后的依维莫司(Everolimus)剂量低于最低可用规格，改为隔日给药；如果毒性在4周内未解决或未改善至1级，永久停用治疗。

3级：中断治疗直至改善至0级或1级；以先前剂量的50%恢复；如果减量后的剂量低于最低可用规格，改为隔日给药；如果3级毒性复发，永久停用治疗。

4级：永久停用治疗。

2、口腔炎

2级：中断治疗直至恢复至0级或1级；以相同剂量重新开始治疗；如果2级口腔炎复发，中断治疗直至恢复至0级或1级；以先前剂量的50%重新开始治疗；如果减量后的剂量低于最低可用规格，改为隔日给药。

3级：中断治疗直至恢复至0级或1级；以先前剂量的50%重新开始治疗；如果减量后的剂量低于最低可用规格，改为隔日给药。

4级：永久停用治疗。

3、代谢事件（例如高血糖、血脂异常）

3级：中断治疗直至恢复至0级、1级或2级；以先前剂量的50%重新开始治疗；如果减量后的剂量低于最低可用规格，改为隔日给药。

4级：永久停用治疗。

4、血小板减少

2级：中断治疗直至恢复至0级或1级；以相同剂量恢复治疗。

3级或4级：中断治疗直至恢复至0级或1级；以先前剂量的50%重新开始治疗；如果减量后的剂量低于最低可用规格，改为隔日给药。

5、中性粒细胞减少

3级：中断治疗直至恢复至0级、1级或2级；以相同剂量重新开始治疗。

4级：中断治疗直至恢复至0级、1级或2级；以先前剂量的50%重新开始治疗；如果减量后的剂量低于最低可用规格，改为隔日给药。

6、发热性中性粒细胞减少

3级：中断治疗直至恢复至0级、1级或2级且无发热；以先前剂量的50%重新开始治疗；如果减量后的剂量低于最低可用规格，改为隔日给药。

4级：永久停用治疗。

7、其他非血液学毒性

2级：如果毒性可耐受，不推荐调整剂量；开始医学治疗并监测；如果毒性变得不可耐受，中断治疗直至恢复至0级或1级；以相同剂量重新开始治疗；如果2级毒性复发，中断治疗直至恢复至0级或1级；以先前剂量的50%重新开始治疗；如果减量后的剂量低于最低可用规格，改为隔日给药。

3级：中断治疗直至恢复至0级或1级；考虑以先前剂量的50%恢复；如果减量后的剂量低于最低可用规格，改为隔日给药；如果3级毒性复发，永久停用治疗。

4级：永久停用治疗。

针对抑制剂、诱导剂的剂量调整

1、P-糖蛋白和CYP4503A4抑制剂

避免与P-糖蛋白和强效CYP4503A4抑制剂同时使用。避免摄入葡萄柚或葡萄柚汁。对于与P-糖蛋白和中效CYP4503A4抑制剂合用的患者，应减少剂量。

2、P-糖蛋白和CYP4503A4诱导剂

避免与圣约翰草（贯叶连翘）同时使用。对于与P-糖蛋白和强效CYP4503A4诱导剂合用的患者，应增加剂量。

针对特殊人群的剂量调整

1、肾功能剂量调整

不推荐调整。

2、肝功能剂量调整

（1）乳腺癌、神经内分泌肿瘤、肾细胞癌和结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤

轻度肝功能损害（Child-PughA）：7.5mg，口服，每日一次；如耐受不佳，剂量可减至每日5mg。中度肝功能损害（Child-PughB）：5mg，口服，每日一次；如耐受不佳，剂量可减至每日2.5mg。重度肝功能损害（Child-PughC）：如获益大于风险，2.5mg，口服，每日一次；不要超过每日一次2.5mg。

（2）结节性硬化症相关室管膜下巨细胞星形细胞瘤和结节性硬化症相关局灶性发作

重度肝功能损害（Child-PughC）：2.5mg/m²，口服，每日一次；按剂量调整部分推荐评估该药谷浓度。

（3）器官移植排斥反应预防

轻度肝功能损害（Child-PughA）：初始每日剂量应减少正常推荐初始剂量的三分之一。中度肝功能损害（Child-PughB）或重度肝功能损害（Child-PughC）：初始每日剂量应减至正常推荐初始剂量的一半；如果患者该药全血谷浓度不在3至8纳克/毫升的目标谷浓度范围内，应进一步调整剂量和/或进行剂量滴定。

给药方式

始终随餐或空腹服用，保持一致。维持给药时间一致。片剂应用满杯水服用。片剂不应掰开或压碎。不要将两种剂型联合使用，以达到结节性硬化症相关室管膜下巨细胞星形细胞瘤患者所需的总剂量。

漏服处理

如果漏服一次剂量，继续正常给药计划。不要服用两次剂量来弥补漏服的剂量。随餐或空腹服用，并每天同一时间服用。

禁忌症

对活性成分或任何成分过敏。

储存要求

储存在原容器中，避光防潮。

配制技术：为他人配制混悬液时戴手套，以避免可能接触药物。仅在配制后60分钟内作为混悬液给药。如果60分钟内未使用，丢弃混悬液。仅用水配制混悬液。

注意事项

免疫抑制管理：只有经验丰富的免疫抑制治疗和移植患者管理医生才应使用药物。

感染和恶性肿瘤：免疫抑制可能导致感染易感性增加和可能发生恶性肿瘤。

肾移植物血栓形成：有报告称肾动脉和静脉血栓风险增加，导致移植物丢失，大多发生在移植后前30天内。

与钙调神经磷酸酶抑制剂诱导的肾毒性：联合使用时需要减量环孢素，以减少肾毒性。

心脏移植：一项心脏移植临床试验中死亡率增加。不推荐用于心脏移植。

葡萄柚、葡萄柚汁和其他已知抑制CYP450和P-糖蛋白活性的食物可能增加依维莫司(Everolimus)暴露，治疗期间应避免。

圣约翰草（贯叶连翘）可能不可预测地降低依维莫司(Everolimus)暴露，应避免。依维莫司(Everolimus)有两种剂型，片剂和口服混悬片；片剂可用于所有获批适应症；口服混悬片获批用于室管膜下巨细胞星形细胞瘤和结节性硬化症患者的治疗。