专家评估低度滤泡性淋巴瘤的一线治疗选择

据医学博士John P. Leonard称，治疗滤泡性淋巴瘤患者的决策可用通用框架指导。在第38届年度化疗基金研讨会上的一次演讲中，Leonard也认为，大部分疾病、并发症、毒性等均是影响治疗决策的因素。

Leonard是负责创新和提议的高级副院长、医学部执行副主席，以及Weill Cornell Medicine的Richard T. Silver血液学和医学肿瘤学的杰出教授。他指出，对于处于不同疾病阶段的患者，有多种治疗方案可供选择。

例如，局部疾病可以用观察等待法或放疗法治疗，而观察等待法或利妥昔单抗（rituximab，Rituxan）可用于晚期无痛性疾病。对于有症状的晚期疾病患者，治疗方案通常包括利妥昔单抗加化疗、奥滨尤妥珠单抗（obinutuzumab，Gazyva）加化疗或无化疗方案。

据Leonard称，可以使用几种工具来帮助患者选择合适的治疗方法。例如，滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）可以作为新诊断滤泡性淋巴瘤患者的预后工具，但Leonard告诫不要仅仅根据FLIPI选择一线治疗。

“有人可能会认为，用强化疗法治疗高危患者会更有利，但在某些情况下高危患者仍需观察或减少激进疗法。另一方面，有些人可能会认为低危患者可以通过强化治疗获得长期缓解。”Leonard解释说，“然而，一般来说，FLIPI-in本身并不能决定您将使用何种治疗方法或您将如何处理（治疗）……预后评分是有帮助的，但并不能真正确定治疗和评分的必要性。

有助于确定滤泡性淋巴瘤患者需要治疗的其他因素包括肿瘤体积大、全身症状出现、前3个月疾病进展迅速、危及生命的器官受累、肾脏或肝脏浸润、骨病变等，正如法国滤泡淋巴瘤研究协会和英国国家淋巴瘤调查标准规定的。

局限期疾病的初步治疗

据Leonard称，对于局限期滤泡性淋巴瘤，如果患者出现转移性疾病的迹象，或者需要立即治疗的可能性很低，比如在一些老年患者或切除的少量病变患者中，可用观察等待的方法。根据肿瘤的大小和位置，放疗可能是另一种选择。

2018年发表在《临床肿瘤学杂志》上的一项研究对I期或II期低度滤泡性淋巴瘤患者进行了相关领域的放疗（IFRT）后检测全身治疗的疗效。在该研究中，患者被随机分为两组，一组单独接受IFRT（A组），另一组接受环磷酰胺、长春新碱和泼尼松龙的联合治疗（CVP；B组）。从2006年起，利妥昔单抗被添加到B组中。

中位随访9.6年后，B组（HR，0.57；95%CI，0.34-0.95；P-.033）无进展生存率（PFS）明显优于A组。此外，B组的10年PFS为59%，而A组为41%。据Leonard称，两组的总生存率（OS）相似；B组和A组的OS分别为95%和87%。

“我们所做的，无论强度高低，都会改善PFS。”Leonard说，“在放疗中加入化疗将改善PFS。然而，对OS的影响尚不明确。我们没有任何证据明确表明，对局限期疾病的患者进行强化治疗，OS得到改善。”

据Leonard称，联合疗法并没有广泛应用于局限期疾病患者，因为这种方法在早期和晚期治疗中的价值在复发症的情况下尚不清楚。目前正在努力确定短期疗程的利妥昔单抗比以早期化疗为主的联合疗法是否更有益。Leonard还强调，在这种情况下，治愈有点复杂。

“当我们基于长期10年或20年的缓解，谈论治愈这些患者，我发现患者在20年后又复发了。”Leonard说，“我们不得不坦诚地说，治愈这些患者很复杂，因为他们长期缓解，几十年后仍会复发。”

低肿瘤负荷晚期滤泡性淋巴瘤的治疗方法

据Leonard称，对于低肿瘤负荷的晚期疾病患者，我们鼓励采取观察和等待的策略。Leonard指出：“这种方法给患者一些时间了解病情，并让我了解时间的变化。”如果一个人想接受没有维持治疗的疗法和体验最小的不良反应（AEs），单剂利妥昔单抗可以作为另一个治疗方案。

利妥昔单抗治疗已被证明在晚期低肿瘤负荷疾病患者中，中位PFS为23.5个月（95%CI，13.6-36.37），OS发生率为91.7%。“单剂利妥昔单抗是一些症状或最小疾病适应症患者的合理选择。”Leonard解释说。

在RESORT试验中，先前未经治疗的低肿瘤负荷疾病患者被给予4次利妥昔单抗。对治疗有反应的患者被随机分为两组，一组再次使用利妥昔单抗，另一组维持利妥昔单抗。在中位4.5年的随访中，结果显示，再次接受利妥昔单抗治疗的患者治疗失败的中位时间为3.9年，而给予维持利妥昔单抗的患者治疗失败中位时间为4.3年。

化学免疫疗法或其他新兴联合疗法，如来那度胺（lenalidomide，Revlimid）加利妥昔单抗，尽管与某种毒性有关，也可能是一种治疗更久缓解患者的方法。“如果患者希望缓解期更长，你总是可以给患者一个更强的联合治疗方案。”Leonard指出，“不过，我不知道（这种方法）是否会带来OS的益处，因此我倾向于在这类患者群体中很少使用这种方法。”

高肿瘤负荷晚期滤泡性淋巴瘤的治疗策略

对于高肿瘤负荷的晚期患者，最常见的治疗方法是苯达莫司汀（bendamustine）联合利妥昔单抗（BR）。一项前瞻性、多中心、开放性非劣性试验结果表明，双峰对利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松（prednisone，R-CHOP）无劣性。具体而言，BR组与R-CHOP组相比，观察到的PFS中位数更长，分别为69.5个月（95%CI，26.1–未达到）和31.2个月（95%CI，15.2-65.7）（HR，0.58；95%CI，0.44-0.74；P<0.0001）。BR与R-CHOP相比，其耐受性更强。然而，据Leonard称，如果有人担心隐性转化，建议使用R-CHOP。

此外，Leonard补充说，PRIMA研究的结果显示，R-CHOP/rituximab加CVP后维持利妥昔单抗可改善PFS，但不改善OS。长期随访结果显示，在10年时，利妥昔单抗维持组中51%的患者估计无进展性疾病（HR，0.61；95%CI，0.52-0.73；P<.0001）。然而，在80%（HR，1.04；95%CI，0.77-1.40；P=795）时，各组的OS生存估值是相同的。

据Leonard称，其他方法，如来那度胺加利妥昔单抗和单剂奥滨尤妥珠单抗，已被证明在这类患者群体中临床价值有限。但是，在适当的时候，这些方法仍然可用。

“我倾向于不预先使用来那度胺和利妥昔单抗，但如果患者更倾向这种毒性疗法，那肯定是一个合理的选择。”Leonard总结道，“基于PFS，奥滨尤妥珠单抗也是合理的，但其对OS或生活质量的益处尚不清楚。”

参考文献：

https://www.targetedonc.com/view/in-low-grade-follicular-lymphoma-expert-weighs-frontline-options