2023CSCO结直肠癌-影像学诊断和内外科治疗大变革

一年一度的CSCO指南盛会于2023年4月在广州如期召开。此次大会特邀王屹、袁瑛、陈功教授针对结直肠癌影像诊断、内外科治疗更新要点进行全面解读。特此，小编将重点内容整理出来供大家学习参考！

1.影像诊断名词更新：新增“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”。

2.TNM分期更新：T1:肿瘤侵犯黏膜及黏腹下层；T2:肿瘤侵犯但未侵出固有肌层；T3:肿瘤侵出固有肌层但未侵犯脏层腹膜；根据肿瘤侵人直肠系膜部分与固有肌层的垂直距离区分T3亚型：T3a( <1mmm ), T3b（≥1-5mm ),T3c（>5-15mm ),T3d (>15mm);T4a:肿瘤侵犯脏层腹膜；T4b;肿瘤侵犯领近脏层或或直肠系膜外结构国非仅仅为脏层腹膜。

3. N分期更新：短径 ≥5mm，建议联合形态不规则、边界不清楚及信号回声不均匀诊断转移性淋巴结。

4.直肠癌下缘位置标定更新：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离；肿瘤所处象限(顺钟向点数) 。

5. 直肠系膜筋膜（MRF）定义更新：直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及 EMVI仅与 MRF 距离 ≤ mm，但未见侵犯脏层筋膜，诊断为 T3MRF+;直肠癌原发灶侵犯 MRF 以外结构，诊断为 T4b；在影像学能够明确诊断前述 TD 的前提下，TD与MRF间距≤lmm 时，诊断为 MRF+。

6. 直肠癌新辅助疗效评价标准更新:1)  mrTRG1：无残余肿瘤。2) mrTRG2：大量纤维成分，少量残余肿瘤。3) mrTRG3：纤维/黏液成分与残余肿瘤各约占50%。4) mrTRG4：少量纤维/黏液成分，大部分为残余肿瘤。5) mrTRG5：肿瘤未见明确变化。

以上结直肠癌影像学诊断指南更新来自北京大学人民医院王屹教授发言

内科治疗更新要点

1. “双免”治疗推荐更新：

（1）姑息一线治疗中，针对MSI-H/dMMR患者，新增“纳武利尤单抗+伊匹木单抗（III级推荐）

（2）姑息二线及三线治疗中，针对MSI-H/dMMR、且未使用过免疫检查点抑制剂的患者，新增“纳武利尤单抗+伊匹木单抗”（II级推荐）。

2. 优先推荐药物种类更新：

帕博利珠单抗、纳武利尤单抗 ± 伊匹木单抗、恩沃利单抗、替雷利珠单抗、斯鲁利单抗。

3. 联合用药方案更新：

（1）姑息一线治疗中，针对不适合强烈治疗（MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF状态）患者，新增“曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）+贝伐珠单抗”（III级推荐）。

（2）姑息三线治疗中，针对已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗（MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF状态）患者，将“曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗”从III级推荐提升至II级推荐。

以上结直肠癌内科治疗指南更新来自浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授发言

外科治疗更新要点

1. 术前新辅助治疗方案更新：

cT4bM0 dMMR/MSI-H结肠癌患者，先行免疫检查点抑制剂（PD-1 单抗 ±CTLA-4 单抗)治疗，然后根治性手术。

2. 结肠癌术后辅助化疗方案的价值评估：

循环种瘤 DNA (ctDNA) 检测在复发风险预测，微小残留病灶(MRD) 评估，从而更早提示肿瘤复发，对Ⅱ期结肠癌患者危险度精确分层从而指导化疗运用等方面发挥了重要作用。目前主流的 ctDNA 检测技术有 tumor-informed (定制化 panl) 和 umor-agnostic (图定Panel)两种方案。前者先对肿组织进行全外显子测序，针对发现的位点进行个性化定制，再利用扩增子技术对血浆中的 IDNA 进行扩增，可以实现超高深度测序，具有高度的灵敏性和准确性，但成本相对较高，无法发现新发突变和继发耐药突变。后者是基于血浆的固定 pinel 检测覆盖位点相对多，可以达到中高深度测序，适用性较好、成本相对较低，但灵度较低，可能漏检固定 Panel 没有覆盖的位点。

结直肠癌外科治疗指南更新来自中山大学肿瘤防治中心陈功教授发言

以上是小编为大家整理的结直肠癌专场指南更新要点，了解了这些，相信很多人都有疑问，治疗结直肠癌的这些药物是否安全高效呢？下面小编就带大家了解一下帕博利珠单抗，纳武利尤单抗， 伊匹木单抗最新药物的疗效，来解答大家心中的疑惑！

1.帕博利珠单抗：商品名为 Keytruda（可瑞达），中文肿瘤界经常称为 K 药。在国内很多像CSCO指南会等大型正式肿瘤会议的场合，很多与会专家也将其称为 K 药，可见国内整个肿瘤学界对 K 药的一致认可。在FDA发布的官方数据中，k药获批32项适应症，治疗结直肠癌的适应症有：适用于MSI-H 或 dMMR 的既往经治疗后进展且无其他合适治疗方案的不可切除或转移性成人和儿童实体瘤患者的治疗；适用于不可切除或转移性 MSI-H 或 dMMR 结直肠癌 (CRC) 患者的治疗。

该药疗效是基于一项在307例既往未接受过治疗的不可切除或转移性MSI-H或dMMR CRC患者中开展的多中心、随机、开放性、阳性对照试验（KEYNOTE-177），本试验探索了帕博利珠单抗的有效性。患者随机（1:1）接受帕博利珠单抗或化疗方案治疗。中位随访27.6个月，结果显示帕博利珠单抗组中位总体生存期（OS）未达到，化疗组中位OS为34.8月。12个月时，与化疗相比，帕博利珠单抗提高了5%的生存率，分别为78% VS 74%；24个月时，提高了8%的生存率，分别为68% VS 60%。因此，这项试验证实了帕博利珠单抗治疗的患者与化疗相比PFS具有统计学显著改善，也证实了帕博利珠单抗的安全性和有效性。

2.纳武利尤单抗：纳武利尤单抗和帕博利珠单抗是全球最先上市的 PD-1单抗，其中纳武利尤单抗是我国首个获批上市的免疫治疗药物，也被称之为O药；目前，纳武利尤单抗在我国获批了多个适应症，已在临床广泛应用。

其疗效是基于CheckMate -816的全球大型临床研究，该研究评估了术前三个疗程纳武利尤单抗联合化疗新辅助治疗对比化疗，用于可手术NSCLC患者的疗效和安全性。研究主要终点结果显示：术前接受纳武利尤单抗联合化疗新辅助治疗的患者中，有24%在手术切除的原发灶和淋巴结标本中均未发现存活肿瘤细胞，即达到病理学完全缓解（pCR），这一比例是化疗组（2.2%）近11倍。该药联合化疗可显著延长患者中位无事件生存期（EFS）至31.6个月，较单用化疗（20.8个月）延长近11个月，可降低37%的疾病进展、复发或死亡风险。因此，纳武利尤单抗对于肿瘤的治疗是安全有效的。

3.伊匹木单抗：全球首个CTLA-4抑制剂伊匹木单抗在国内已上市，其与纳武利尤单抗（O+Y）的联合已成为国内首个且目前唯一获批的“双疫”疗法，在临床被广泛应用。

伊匹木单抗疗效是基于一项开放标签、多中心、随机III期临床试验（CheckMate-743），本试验探讨了O+Y双免疫治疗与标准化疗的效果。结果显示，与化疗相比，双免疫治疗将患者的死亡风险降低了27%，延长了OS近10个月，分别为18.1个月 VS 8.8个月。证实了O+Y双免长期治疗的安全性和有效性。

广东省人民医院终身主任吴一龙教授指出：“免疫治疗是肿瘤学术界百年未遇的一个奇迹。免疫治疗药物不仅可以让一部分晚期肿瘤患者实现临床治愈，而且具有广谱性，几乎对所肿瘤都是有效果的。临床治愈和广谱性是免疫治疗最大的优势”。

参考文献：

（1）2023CSCO指南会

（2）帕博利珠单抗2021.11版说明书

（3）纳武利尤单抗2022.09版说明书